家庭经济困难学生情况调查问卷
2020级高职护理新生申请助学金需配合学校完成家庭经济困难学生情况调查问卷,学生须
如实
反映家庭经济困难情况, 遵循
自愿
申请的原则。
问卷填写内容要和重庆医药高等专科学校家庭经济困难学生
认定申请表内容一致
,否则视为乱报、虚报。
问卷调查内容由辅导员保存留底,其他人不可查看。
请注意:
*
是必填项。
1. 您的性别:
A 男
B 女
2. 你的姓名
3. 你的班级
20级高职药学1班
20级高职药学2班
20级高职药学3班
20级高职药学4班
20级高职眼视光1班
4. 你的学号
5. 身份证号码
6. 你的电话号码
7. 家庭住址
8. 家长联系方式
9. 是否农村五保户
是
否
10. 是否低保户
是
否
11. 是否孤儿
是
否
12. 是否单亲家庭子女
是
否
13. 本人是否残疾
是
否
14. 残疾类别
智力残疾
听力残疾
视力残疾
其他残疾
15. 是否父母丧失劳动能力
是
否
16. 是否家中有大病患者
是
否
17. 是否建档立卡户家庭
是
否
18. 是否军烈属或优抚子女
是
否
19. 家庭收入来源主要类型
工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入
离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金
继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入
存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入
经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入
赡养费、抚(扶)养费
自谋职业收入
其他
20. 家庭是否遭受自然灾害
是
否
21. 自然灾害具体情况描述
22. 家庭是否遭受突发意外事件
是
否
23. 突发意外事件具体描述
24. 家庭欠债金额
25. 学生家庭欠债原因
26. 家庭人口数
27. 劳动人口数
28. 家庭人口失业人数
29. 赡养人口数
30. 是否农村低保户
是
否
31. 是否农村特困供养
是
否
32. 家庭经济困难情况
家庭遭受自然灾害
家庭遭受突发意外事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业
家庭欠债
其他
33. 母亲的工作情况
务农
打零工
企事业单位
无工作
其他工作
34. 父亲的工作情况
务农
打零工
企事业单位
无工作
其他工作
35. 家庭月总收入
1000元以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-4000元
4000-6000元
60000元以上
36. 家庭人均年收入
37. 家庭人均年支取
38. 学生在校学习生活费用来源及金额
39. 拥有以下那些物品
手机
电脑
奢侈品
iPad
名牌化妆品
40. 是否申请学校的勤工助学?
是
否
41. 家庭经济困难学生认定实施细则是否清楚?
已认真阅读重庆医药高等专科学校家庭经济困难学生认定实施细则
不清楚
42. 是否申请生源地助学贷款?
是
否
43. 是否属于三峡移民经济困难户?
是
否
44. 以前是否获得过学校及社会资助?
45. 本人身体状况?
健康
有疾病
46. 简述申请助学金的理由及获得资助的用途
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