儿童矮小症健康普及调查【复制】
尊敬的各位填卷人，您好！本问卷将致力于普及矮小症健康教育知识，了解民众对矮小症的认知程度。掌握潜在的矮小症患者及家属最为关心的问题，以便医疗单位能更好的提供医学服务。因此，请您选择您认为合适的选项，感谢您的参与！
1. 您是孩子的
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
外公外婆
其他
2. 孩子的性别
男
女
3. 孩子现在年龄：___ 岁___ 月（实际年龄，按阳历计算）
4. 孩子的现在身高（）厘米
5. 孩子一年前的身高（）厘米
6. 对孩子成年后的身高期望是（）
7. 您是否在意自己的孩子比同龄人矮
A. 是
B. 否
C. 无所谓
8. 您是在孩子几岁时开始关注孩子身高
A.0-3
B.3-6
C.6-9
D.9-12
E.未关注
9. 如果您孩子的身高属于正常医学范围，但比同龄人矮，您是否希望孩子再长高点
A.是
B.否
C.无所谓，顺其自然
10. 您认为儿童身高与什么因素有关？
A. 遗传
B. 母亲孕期的情况（营养，疾病，环境等）
C. 内分泌影响
D. 疾病
E. 营养
F. 环境
G.运动
11. 是否会主动给孩子补充身高增长的药物或营养
A. 会
B. 不会
12. 假如儿童被诊断为矮小症，您会选择何种医疗单位进行治疗
A. 妇幼保健院
B. 社区医疗服务中心
C. 乡镇卫生院
D. 二级医院
E. 三级医院
F. 其他
13. 如果需要，您会选择哪类产品给孩子增长身高
A. 营养素
B. 钙片
C.保健品
D.生长激素
14. 您对重组人生长激素注射液（治疗矮小症指定药物）了解多少
了解，知道它的相关知识
了解一点，有听说或使用过
完全不了解
15. 您认为矮小症的孩子是否有必要接受激素治疗
A.有必要
B. 没必要，对孩子成长有信心
C. 还没考虑过这个问题
16. 对于可能出现的药物副作用您的态度是
A. 太可怕了，完全不能接受。
B. 能够接受，但如果出现相关副作用，不再继续治疗。
C. 能够接受，如果出现相关副作用，恢复后仍能继续接受治疗。
D. 其他
17. 您认为您每年可承受的治疗费用为
A. ＜5000元
B. 5000-10000元
C. 10000-15000元
D. 15000-20000元
E. 20000-25000元
F. ＞25000元
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