送课上门小程序入户探访记录

一、探访活动记录
1. 探访日期
2. 参与探访人员
3. 入户内容
二、探访情况记录
（一）受访者基本情况
4. 受访者姓名
5. 受访者性别
6. 受访者年龄
7. 受访者联系电话
8. 受访者职业
9. 受访者身体状况
（二）家庭状况（访问员观察部分）
10. 居住环境是否整洁明亮
11. 受访者精神面貌是否良好
12. 受访者身体是否有可视的新伤痕
13. 儿童身体是否有可视的新伤痕
14. 儿童是否有独立房间
15. 儿童是否有独立书桌
16. 儿童是否有课外读物
（三）家庭状况（受访者填写部分）
17. 请问您有几个小孩
18. 有几个男孩，几个女孩
19. 孩子年龄
20. 孩子参加新屋社工站活动的频次
21. 您是否支持孩子参加新屋社工站的活动
22. 您是否有空闲时间陪伴孩子？如果有时间，一般以怎样的形式陪伴孩子？如果没有时间陪伴孩子，请说明现有困难。
23. 在社工未进入社区宣传儿童保护知识之前，您是否对儿童保护知识有了解？
24. 您通常通过哪些途径了解儿童保护知识？
（四）活动满意度调查
25. 请您对本次送课上门活动打分。
26. 请您对小程序推送的儿童保护小课堂内容打分。
27. 您还希望小程序学习平台上架哪些方面的课程（知识）？
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