月度心理排查问卷

1. 您的姓名：

2. 基本信息：

班级

3. 请输入您的学号：

4. 感觉到紧张、不安。

完全没有轻微中等程度厉害非常厉害

5. 感觉容易苦恼或动怒。

完全没有轻微中等程度厉害非常厉害

6. 感觉比不上别人。

完全没有轻微中等程度厉害非常厉害

7. 睡眠困难，碧如难以入睡，易醒或早醒。

完全没有轻微中等程度厉害非常厉害

8. 有自杀的想法。

完全没有轻微中等程度厉害非常厉害

9. 您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉讼只向关系极为密切的1－2个人诉讼如果朋友主动询问您会说出来主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

10. 您遇到烦恼时的询问方式：

只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家人、亲友、组织求援

11. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您

从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动

12. 您和同学：

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些同学很关心您大多数同学都很关心您

13. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有1－2个3－5个6个或6个以上

14. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉。

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

15. 我一阵阵哭出来或觉得想哭。

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

16. 我无缘无故地感到疲乏。

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

17. 我认为如果我死了别人会生活得好些。

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

18. 我比平常容易生气激动。

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

19. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

20. 我无缘无故感到担心

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

21. 我容易心烦意乱或感到恐慌

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

22. 我感到无力且容易疲劳

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

23. 我做恶梦

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

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