兖州一中学生心理状况调查问卷（家长篇）

尊敬的家长：
       您好！孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地帮助您的孩子进行高中的学习生活，我们需要了解孩子的心理状况，希望您能如实填写，填写时长5~8分钟。如若涉及到隐私，将会保密，问卷仅作心理辅导参考，请您放心且如实填写，非常感谢您的支持！
兖州一中 学生处 
2020年10月
1.孩子的姓名：
2.孩子的性别：
3.孩子所在年级：
请选择
4.孩子所在班级：
请选择
5.您的联系方式：
6.您的家庭情况是：
7.您和孩子的亲子关系如何？
8.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面？
9.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是？
10.您的孩子近期是否遇到以下问题？
11.您的孩子是否曾被医院诊断为以下心理问题？（以医院诊断为依据，校方对结果会严格保密）
12.近几个月以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如平时文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
13.暑假以来，您的孩子是否有以下状况：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
14.您的孩子是否有以下表现：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
15.今年以来，您的孩子是否有以下情况：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要轻生的念头，如“我不想活了”或“活着很累，没有意义”等想法。
16.近三个月，您的孩子：是否有严重的暴力行为和不稳定情绪。
17.您的孩子是否曾有过自我伤害行为（如：用小刀划伤自己、用头撞墙等）。
18.您或您的孩子希望在学校得到哪方面的心理辅导？（最多选三项）
19.在陪伴孩子高中学习的过程中，您有什么样的困惑？希望学校给予怎样的帮助？
第12-17题是心理危机的可能表现，请家长多留意观察，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！
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