社区（农村）老年眩晕的调查问卷

1. 您的性别是？
2. 您的年龄是？
3. 您曾经的职业是？
4. 您听说过“眩晕症”吗？
5. 您既往有头晕、眩晕等相关病史吗？
6. 您既往有以下疾病吗？
7. 您眩晕发作时会有以下情绪吗？
8. 您家族中有人有“眩晕症”的情况吗？
9. 描述你所经历的感觉（发作性质)
10. 您这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）
11. 您眩晕发作频率？
12. 您在什么时候或者什么情况下眩晕发作？
13. 眩晕发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）
14. 与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）？
15. 主观选择题目--我觉得很紧张或伤感:（A）
16. 我对过去感兴趣的事依然感兴趣（D）
17. 我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发生（A）：
18. 我能看到事情积极乐观的一面（D）：
19. 我满脑子都是烦心的事（A）：
20. 我觉得很高兴（D）：
21. 我能很安静的坐着并且觉得很放松(A)：
22. 我觉得我好像变得迟缓了(D)：
23. 我有一种害怕的感觉，心里七上八下的(A):
24. 我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣(D):
25. 我觉得我无法休息，好像我必须不停的动(A):
26. 我渴望享受生活: (D)：
27. 我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变化(A)：
28. 我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目(D)：
29. 眩晕发作时-活动能力评定
30. 眩晕障碍评价--  P1您向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？
31. E2 您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？
32. F3 是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？
33. P4 在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
34. F5 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？
35. F6 是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？
36. F7 是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？
37. P8 进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？
38. E9 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？
39. E10 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？
40. P11 做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？
41. F12 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？
42. P13 在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？
43. F14 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？
44. E15 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？
45. F16 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？
46. P17 在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？
47. E18 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？
48. F19 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？
49. E20 是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？
50. E21 是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？
51. E22 是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？
52. E23 会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？
53. F24 眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？
54. P25 弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？
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