广州市幼儿园儿童健康问卷调查

亲爱的家长，您们好！感谢您参加这次调查。这是一项关于“广州市幼儿园儿童健康状况”的调查。请根据您的小孩的实际情况和真实想法来回答问卷，每一个题目不需考虑太久，所有答案都没有对错与好坏之分。
在开始回答问题之前，请先认真阅读以下注意事项：
1. 回答问题时，请选择或填写符合您小孩实际情况的选项；
2. 您的答卷内容是严格保密的，请放松心情完整地和诚实地回答问卷；
3. 如您提供问卷中提示您的小孩可能存在某些健康问题，我们会通过幼儿园老师或者您提供的联系方式联系您；
4. 回答完毕后，请仔细检查，防止出现误答或者漏答的情况。

广州市妇女儿童医疗中心

广州医科大学公共卫生学院

幼儿园:

班级:

姓名:

4. 家庭住址:__________市__________区___________街道

联系电话:

填表人:

[1]父亲或母亲[2]（外）祖父母[3]幼儿园老师[4]其他

填表日期:

一、儿童一般情况

1.出生日期:

2.性别:

[1]男[2]女

3.民族:

[1]汉[2]其他

4.户籍:

[1]本市户籍[2]非本市户籍

12. 5.身高(目前身高):______厘米

13. 6.体重(目前体重):______千克

7.是否为独生子女:

[1]是[2]否

15. 若否，家中排行第____，还有____个兄弟姐妹

8.家庭类型:

[1]核心家庭（仅与父母同住）[2]大家庭（与父母、外/祖父母同住）[3]单亲家庭（只与父母之一同住）[4]联合家庭（与父母、外祖父母、父母的兄弟阿姨同住）[5]重组家庭（共同生活者除亲生父母之一外，还有继父或继母）[6]隔代家庭（没有和亲生父母共同生活，由祖父母或外祖父母抚养）

9.您觉得您的家庭拥挤吗？

[1]非常宽敞[2]舒适[3]一般[4]拥挤

10.父亲文化程度:

[1]小学或以下[2]初中[3]高中/中专[4]大专/职大[5]大学本科[6]研究生及以上

11.父亲的职业:

[1]经商(包括个体经营)[2]事业单位工作人员/公务员[3]工人[4]服务行业[5]农业[6]物业

12.母亲文化程度:

[1]小学或以下[2]初中[3]高中/中专[4]大专/职大[5]大学本科[6]研究生及以上

13.母亲的职业:

[1]经商(包括个体经营)[2]事业单位工作人员/公务员[3]工人[4]服务行业[5]农业[6]物业

14.与周围的家庭相比，您觉得您家的经济收入：

[1]较高[2]差不多[3]少一些[4]少很多

15.一起居住的人中是否有人吸烟:

[1]有[2]无

16.父母、外（祖父母）或其他亲属中是否有人患有精神或神经方面疾病:

[1]有[2]无

二、儿童活动情况

1.目前主要照料人:

[1]父母[2]（外）祖父母[3]其他

2.主要照料人的文化程度:

[1]小学或以下[2]初中[3]高中/中专[4]大专/职大[5]大学本科[6]研究生及以上

3.主要监护人每天与儿童玩耍或交流时间:

[1]<2小时[2]2-4小时[3]>4小时

4.非上学时间，儿童有玩耍的同伴吗?

[1]有[2]无

5.平时(不是周末)每天看电视时间约:

[1]不看[2]<1小时[3]1-2小时[4]>2小时

6.周末或假期每天看电视时间约:

[1]不看[2]<1小时[3]1-2小时[4]>2小时

7.平时(不是周末)每天看电子屏（电脑、手机、平板）时间约:

[1]不看[2]<1小时[3]1-2小时[4]>2小时

8.周末或假期每天看电子屏（电脑、手机、平板）时间约:

[1]不看[2]<1小时[3]1-2小时[4]>2小时

9.看电视的主要内容是什么:

[1]动画片[2]综艺节目或电视剧[3]其他

10.使用电脑、手机或平板的主要目的:

[1]动画片[2]综艺节目或电视剧[3]学习[4]游戏[5]其他

11.除上学时间外，每天平均外出活动时间:

[1]不外出[2]<1小时[3]1-2小时[4]>2小时

36. 12.小孩每天白天睡眠时长______小时;晚上睡眠时长_____小时;

13.小孩睡觉打鼾吗?

[1]有[2]无

38. 14.小孩每晚入睡时间是晚上_____点;从上床到入睡大约需要______分钟;晚上一般会醒来______ 次。

15. 小孩晚上睡觉期间开灯吗？

[1]有[2]无

40. 16. 睡眠期间开灯时间为_______小时。

三、孕产期和儿童喂养情况

41. 1.母亲怀孕年龄:_____岁

2.此次妊娠为:

[1]单胎[2]多胎

3.母亲怀孕期间是否有以下病史:

[1]妊娠期高血压[2]妊娠期糖尿病[3]妊娠期胆汁淤积症[4]妊娠期甲状腺功能减退[5]妊娠期甲状腺功能亢进[6]妊娠期贫血[7]妊娠期病毒性肝炎[8]其他

4.孕前和孕期，母亲是否有吸烟（每天吸烟一支及以上，连续一周）?

[1]仅怀孕前有吸烟[2]仅孕期有吸烟[3]孕前和孕期均有[4]从不吸烟

5.孕前和孕期，母亲是否饮酒（每周至少一瓶啤酒或2两白酒）?

[1]仅怀孕前有饮酒[2]仅孕期有饮酒[3]孕前和孕期均有[4]从不饮酒

6. 孕期是否使用过药物?

[1]有[2]无[3]不记得了

若是，请说明服用的药物名称或用途

7.怀孕期间共做了几次产前检查?

[1]0次[2]1次[3]1-3次[4]4-7次[5]7-10次[6]10次以上[7]不记得了

49. 8.这是第____胎，第____产

50. 9.儿童出生时胎龄 :____周

10.分娩方式:

[1]自然分娩[2]剖宫产[3]其他

11.分娩时胎儿是否有以下情况:

[1]无[2]产伤[3]窒息[4]羊水吸入[5]青紫[6]颅内出血[7]其他

53. 12.出生时体重:______克（g）;出生时身长:_______厘米（cm）;

13.出生后6个月内是主要是哪种喂养方式:

[1]纯母乳喂养[2]混合喂养（母乳+配方奶）[3]人工喂养（配方奶）

55. 若为纯母乳喂养，喂养到_____月龄。

56. 若为混合喂养，则母乳喂养到_____月龄。

57. 14.添加辅食的时间:______月龄

15.是否按时进行计划免疫:

[1]是[2]否[3]不清楚

16.是否挑食:

[1]是[2]否

17.儿童是否有使用以下营养补充剂?:

有
无
不清楚

（1）维生素A

（2）维生素D

（3）叶酸

（4）DHA

（5）钙

（6）锌

（7）铁

（8）复合维生素

18. 您的小孩是否喜欢甜食（冰激凌、蛋糕等）:

[1]是[2]否

若是，近食的频率是:

[1]几乎每天都吃[2]每周都会吃[3]控制，尽量少吃

19. 您的小孩是否喜欢甜喝饮料:

[1]是[2]否

若是，近食的频率是:

[1]几乎每天都吃[2]每周都会吃[3]控制，尽量少吃

请回忆一下，小孩最近一个月摄入以下膳食的频率（并填写每次几份，1份约1个鸡蛋大小）

＜1次/月
≤1次/周
＞1次/周，但小于1次/天
1次/天
≥2次/天

(1)主食（米饭、面包、面条、馒头等）

(2)粗杂粮（玉米、红豆、薏米、燕麦）

(3)新鲜蔬菜（不包括咸菜）

(4)水果（不包括水果罐头）

(5)猪牛羊等畜肉

(6)鸡鸭鹅等禽肉

(7)鱼虾类食物

(8)鸡蛋

(9)奶及奶制品（请填写每次饮用多少毫升）

(10)豆类及豆制品

(11)油炸食品

(12)甜零食

四、家庭环境

1.家里交流的语言种类有几种:

[1]一种[2]两种[3]两种以上

2. 是否存在语言发育落后家族史:

[1]是[2]否[3]不清楚

3．以下问题用于评价家庭成员之间的亲密度:

(1)我们家庭成员都总是互相给予最大的帮助和支持

(2)在家里我们感到很无聊

(3)家庭成员愿意花很大的精力做家里的事

(4)在我们家里有一种和谐一致的气氛

(5)家里有事时很少有人自愿去做

(6)家庭成员都总是衷心地互相支持

(7)我们家的集体精神很少

(8)家庭成员彼此之间都一直合得来

(9)家庭的每个成员都一直得到充分的关心.

4．以下问题用于评价家庭成员的知识性:

(1)我们家经常谈论政治和社会问题

(2)我们很少外出听讲座、看电影或去博物馆以及看展览

(3)我们都认为学会新的知识比其他任何事都重要

(4)我们对文化活动不那么感兴趣

(5)我们很少讨论有关科技知识方面的问题

(6)家中有人玩乐器

(7)家庭成员常去图书馆

(8)在我们家看电视比读书更重要

(9)家庭成员很喜欢音乐、艺术和文学

5．以下问题用于评价家庭成员的情感表达

(1)家庭成员总是把自己的感情藏在心里，不向其他家庭成员透露

(2)在家里我们想说什么就可以说什么

(3)在家中诉苦很容易使家人厌烦

(4)家中每一个人都可以诉说自己的困难和烦恼

(5)家庭成员经常公开地表达相互之间的感情

(6)如果在家里说出对家事的不满，会有人觉得不舒服

(7)我们家里可以公开地谈论家里的经济问题

(8)家庭成员之间讲话时都很注意避免伤害对方的感情

(9)我们家经常自发地谈论家人很敏感的问题

五、儿童健康状况

1.儿童有被诊断过有以下疾病吗?

[1]出生缺陷[2]生长发育迟缓[3]贫血(包括地中海贫血)[4]多动症[5]自闭症[6]过敏性疾病(疾病名称）[7]其他健康问题

2.若有过敏性疾病，过敏源是:

[1]花粉[2]食物[3]动物皮毛[4]其他[5]不知道

3.儿童是否有视力问题:

[1]是[2]否[3]不清楚

若是，是什么问题:

[1]近视[2]远视[3]散光[4]其他

4.是否有龋齿（蛀牙）:

[1]是[2]否[3]不清楚

76. 若是，有____颗。

六、儿童日常表现
接下来的问卷中问到的问题，您的孩子有些可能已经能完成或已经表现出来，有些可能还不能完成或没有注意到。对每个问题，请您在“是”即经常能，“有时能”即刚刚会还不熟练或有时会有时不会，“否”即还不会，三个选项中勾选一个。
注意事项：
（1）在勾选每个问题之前，请务必注意孩子是否有这项能力，即曾经表现过或已经已经做到过；
（2）对您不明确孩子的实际能力的问题，请您像和孩子做游戏似的测试孩子；
（3）请在孩子睡眠充足、吃饱并愉快时进行。

您孩子目前的年级为:

[1]小班[2]中班

1.在不用手势或其他肢体语言帮助的情况下，让孩子“把这本书放在桌上”和“把这双鞋放在椅子下面”，他/她能正确地完成这两个方位的指令吗?

[1]是[2]有时是[3]否

2.看图画书时，孩子能告诉您图画中正在发生的事情或正在进行的动作吗?例如:（狗）正在叫，（小男孩）正在吃、跑、哭等。您可以问他/她:“狗（或小男孩）长在干什么?”

[1]是[2]有时是[3]否

3.您上下移动上衣的拉链让孩子看，并说:“看，这个东西可以上下移动”，接着，您把拉链头拉到中间的位置，要求他/她向下拉拉链。然后，您再把拉链头拉回到中间位置，要求他/她向上拉拉链。如此反复多次，每次都先把拉链头拉到中间位置，然后要求他/她向上或向下拉拉链。孩子是否总是能做到您说“向上拉”时，就拉上拉链;您说“向下拉”时，就拉开拉链?

[1]是[2]有时是[3]否

4.当您问“你的姓名（即全名或学名）叫什么?”时，孩子能正确地说出他/她的名字（包括姓和名）吗?

[1]是[2]有时是[3]否

5.您不用手势帮助或断句重复，一次说三个互不相干的指令，孩子能完成吗?请注意:要再孩子开始做之前，将三个指令一次下达完毕。例如，“拍拍你的手，走到门口，坐下”或“把钢笔给我，翻开书，站起来”。

[1]是[2]有时是[3]否

6.孩子能正确使用“这个”、“那个”、“这些”和“那些”四个词说完整的句子吗?例如，“这个是我的糖”或“那些是图画书”等。如果孩子能够正确使用其中至少三个词说完整的句子，请勾选“是”;如果孩子能够正确使用其中至少一个词说完整的句子，请勾选“有时是”。

[1]是[2]有时是[3]否

7.孩子能左右脚交替着（双脚不在同一阶梯）上楼梯（可以一只手扶着墙壁或楼梯扶手）吗?

[1]是[2]有时是[3]否

8.不扶任何东西，孩子能单脚站立约1秒钟吗?

[1]是[2]有时是[3]否

9.当孩子站着时，他/她能举球过肩将小球向前扔出去吗?

[1]是[2]有时是[3]否

10.孩子能双脚同时离地，向前方跳至少15厘米远吗?

[1]是[2]有时是[3]否

11.您站在距孩子约150厘米的地方，向他/她投掷大球时，他/她能用双手把球接住吗 ?可以试2-3次。

[1]是[2]有时是[3]否

12.不给予帮助，孩子能自己爬上溜滑梯的梯子，并且滑下来吗?

[1]是[2]有时是[3]否

13.您先示范画一个圆圈，然后要他/她也画一个跟您一样的圆圈。请不要让他/她描画您画的圆圈。孩子能模仿画一个圆圈吗?

[1]是[2]有时是[3]否

14. 您先示范在纸上从一侧到另一侧画一条线，然后要他/她也画一条和您一样的线。请不要让他/她描画您的线。孩子能模仿在水平方向画一条直线吗?

[1]是[2]有时是[3]否

15.孩子会用儿童剪刀剪纸吗?不必把纸剪开，但必须是一只手拿着剪刀并让刀口张开及闭合，另一只手拿着纸。可以给孩子示范如何使用剪刀。孩子使用剪刀时，请务必注意安全。

[1]是[2]有时是[3]否

16.画画时，孩子能像成人一样用拇指配合其他手指握笔吗?

[1]是[2]有时是[3]否

17.孩子能拼好一个由5到7片可互相扣合的拼图片组合而成的拼图吗?

[1]是[2]有时是[3]否

18.向孩子展示右图，他/她能在纸上画（而不是描）出相同的图形吗?孩子画的图形除了大小可以不同于原图外，形状应该与右图相似。

[1]是[2]有时是[3]否

19.指着本题旁边的图画问孩子“这是什么?”，他/她能说出人或其他类似答案吗?您可以用类似“他还像什么”等方式追问，请写出他/她的前三个答案。如果他/她的第一个答案是“雪人”、“人”、“女孩”、“太空人”、“猴子”等人或其他类似答案请勾选“是”，如果他/她的第二个或/和第三个答案是人或其他类似答案请勾选“有时是”。并请写出孩子的回答

[1]是[2]有时是[3]否

20.对孩子说，“说7、3”。孩子能按正确的顺序说这2个数字吗?如果孩子没有完成，不要重复。可换另一对数字“说8、2”。只要能正确地重复其中的一个数字串，就请勾选“是”。

[1]是[2]有时是[3]否

21.按照右图所示，您示范用积木、盒子或罐头盒等搭“桥”，孩子能模仿您撘出这样的桥吗?

[1]是[2]有时是[3]否

22.对孩子说，“说5、8、3”，孩子能按正确的顺序说这3个数字吗?如果孩子没能完成，不要重复。可换另一串数字“说6、9、2”。只要能正确地重复其中的一个数字串，就请勾选“是”。

[1]是[2]有时是[3]否

23.您问“这三个圆圈哪个最小?”，孩子能指出最小的圆圈吗?请在提问时不要用手势、眼神或其他肢体语言提示。

[1]是[2]有时是[3]否

24.孩子能把自己假扮成某人或某样东西吗?例如穿上不同的衣服等，装扮成妈妈、爸爸、兄弟或姐妹，或者是想象中的动物或人物等。

[1]是[2]有时是[3]否

25.当孩子照镜子时，您问“镜子里是谁?”，他/她会回答“是我”或“是某某（孩子自己的名字）”吗?

[1]是[2]有时是[3]否

26.孩子会自己穿上外套、夹克或衬衣吗?

[1]是[2]有时是[3]否

27.如果您一字不差地使用如下句子向孩子提问“你是男孩还是女孩?”，他/她能正确地回答吗?

[1]是[2]有时是[3]否

28.在轮到别的孩子或大人做某事时，孩子能排队、等待轮到自己吗?

[1]是[2]有时是[3]否

29.吃饭时，孩子能自己动手，用筷子或勺子等合适的餐具，从盘子、汤碗或饭锅等餐具里取食物到自己的碗里吗?例如，孩子会用筷子或勺子从盘子里夹菜到自己的碗里吗?

[1]是[2]有时是[3]否

30.孩子能自己用肥皂和水洗手，然后用毛巾擦干而不需要别人的帮助吗?

[1]是[2]有时是[3]否

1.孩子能说出常见物品的至少两个特点吗?例如，如果您对他/她说“告诉我你的球有什么特点?”，他/他说出类似“它是圆的”、“我投球”或“它是大的”等答案。

[1]是[2]有时是[3]否

2. 孩子能正确使用“这个”、“那个”、“这些”和“那些”四个词说完整的句子吗?例如，“这个是我的糖”或“那些是图画书”等。如果孩子能够正确使用其中至少三个词说完整的句子，请勾选“是”;如果孩子能够正确使用其中至少一个词说完整的句子，请勾选“有时是”。

[1]是[2]有时是[3]否

3.孩子能用量词、表示过去或现在意思的词造句吗?例如，“我刚刚看到两只猫”、“我正在玩”或“我昨天踢了球”等。

[1]是[2]有时是[3]否

4.您不用手势帮助或断句重复，一次说三个互不相干的指令，孩子能完成吗?请注意:要再孩子开始做之前，将三个指令一次下达完毕。例如，“拍拍你的手，走到门口，坐下”或“把钢笔给我，翻开书，站起来”。?

[1]是[2]有时是[3]否

5.孩子能说4-5个词构成的句子吗?例如，“我要这辆汽车”。

[1]是，请举例[2]有时是[3]否

6.孩子能说表示将来意思的词汇的句子吗?例如，“我们明天去公园”或“我一会就要去踢球”等。

[1]是，请举例[2]有时是[3]否

7.孩子能用任一单脚跳至少一次，并且身体不失去平衡或摔倒吗?

[1]是[2]有时是[3]否

8. 当孩子站着时，他/她能举球过肩将小球向前扔出去吗?

[1]是[2]有时是[3]否

9. 站立、双脚并拢的情况下，孩子能双脚同时离地，向前方跳至少50厘米远吗?

[1]是[2]有时是[3]否

10. 您站在距孩子约150厘米的地方，向他/她投掷大球时，他/她能用双手把球接住吗 ?可以试2-3次。

[1]是[2]有时是[3]否

11.不扶任何东西，孩子能单脚站立（不让另一只脚着地），并且身体不失去平衡?

[1]是[2]有时是[3]否

12.孩子能用脚尖走（即踮脚走）450厘米（约一辆车的长度）吗?您可以示范。

[1]是[2]有时是[3]否

13.让孩子看以下图形，他/她能用笔在纸上画（而不是描）出至少三个图形吗?孩子画的图形除了大小可以不同于原图外，形状应该与原图相似。

[1]是[2]有时是[3]否

14.孩子会解开自己、他人或玩具娃娃衣服上的至少一个纽扣吗?

[1]是[2]有时是[3]否

15.在涂色画上涂色时，孩子能把大部分颜色都涂在线内，并且超出部分中大多数不超过画框线外6.3毫米吗?

[1]是[2]有时是[3]否

16.让孩子用铅笔描下面的直线，他/她能始终准确地描在线上吗?如果描偏仅1-2次，请勾选“是”，如果描偏3次，请勾选“有时是”。

[1]是[2]有时是[3]否

17.让孩子在一张白纸上画一个人。您可以要求孩子“画个男孩或女孩”。如果孩子画的人有头、身体、双臂和双腿，请勾选“是”。如果只有其中3个部位，请勾选“有时候”。如果只有1-2个部位，请勾选“否”。

[1]是[2]有时是[3]否

18. 您在一张纸上画一条横跨纸的两边的线。孩子能用儿童安全剪刀，使剪刀刀口一张一合，基本沿这条直线将纸剪成两半吗?孩子使用剪刀时，请务必注意安全。

[1]是[2]有时是[3]否

19.拿红、蓝、黄、橙、黑、白或粉红等不同颜色的东西问孩子“这是什么颜色的?”，他/她能正确说出至少5种不同的颜色吗?

[1]是[2]有时是[3]否

20. 孩子能把自己假扮成某人或某样东西吗?例如穿上不同的衣服等，装扮成妈妈、爸爸、兄弟或姐妹，或者是想象中的动物或人物等。

[1]是[2]有时是[3]否

21. 放置5个东西在孩子面前，他/她能按1、2、3、4、5的顺序点数吗?提问时，请不要用手势、其他肢体语言或说出物体名称等方式提供帮助。

[1]是[2]有时是[3]否

22. 您问“这三个圆圈哪个最小?”，孩子能指出最小的圆圈吗?请在提问时不要用手势、眼神或其他肢体语言提示。

[1]是[2]有时是[3]否

23. 孩子能数到15吗?能正确数到15，请勾选“是”;能正确数到12，请勾选“有时是”。

[1]是[2]有时是[3]否

24.孩子认识数字吗?如果下面3个他/她都认识，请勾选“是”;如果只认识其中2个，请勾选“有时是”。

[1]是[2]有时是[3]否

25. 孩子能自己用肥皂和水洗手，然后用毛巾擦干而不需要别人的帮助吗?

[1]是[2]有时是[3]否

26.除兄弟及姐妹外，孩子能说出至少两个伙伴的名字吗?问这个问题时，请您不要提示伙伴或朋友的名字。

[1]是[2]有时是[3]否

27.在没有帮助的情况下，孩子会将牙膏挤到牙刷上，然后自己刷牙吗?您可能还是需要检查并重新为他/她刷牙。

[1]是[2]有时是[3]否

28. 吃饭时，孩子能自己动手，用筷子或勺子等合适的餐具，从盘子、汤碗或饭锅等餐具里取食物到自己的碗里吗?例如，孩子会用筷子或勺子从盘子里夹菜到自己的碗里吗?

[1]是[2]有时是[3]否

29. 在下列问题中，孩子能至少回答其中4个吗?请在孩子回答正确的项目上

（1）名字（2）年龄（3）所居住的城市（4）姓（5）男孩或女孩（6）电话号码

30. 包括系中等大小的纽扣和拉前面的拉链在内，孩子会自己穿或脱衣服吗?

[1]是[2]有时是[3]否

31.您觉得孩子听力好吗?

[1]是[2]否，请说明:

32.您觉得孩子说话的能力与同龄的孩子一样吗?

[1]是[2]否，请说明:

33.您是否理解孩子说的话的大部分意思?

[1]是[2]否，请说明:

34.其他人是否可以理解孩子说的话的大部分意思?

[1]是[2]否，请说明:

35.您觉得孩子走路、跑步和攀爬的能力与同龄的孩子一样吗?

[1]是[2]否，请说明:

36.孩子父母的任一方有儿童时期耳聋或听力障碍家族史吗?

[1]是，请说明[2]否

37、您担心孩子的视力吗?

[1]是，请说明:[2]否

38.孩子最近几个月生过什么病吗?

[1]是，请说明:[2]否

39.您对孩子的行为有什么担忧吗?

[1]是，请说明:[2]否

40.孩子有什么情况令你感到担心吗?

[1]是，请说明:[2]否

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