EASYSOUL健康调查问卷
尊敬的VIP学员:
为了达到更好的减脂效果,请您确认执行EASYSOUL体重管理指导前如实填写调查问卷并告知病史,严格按照营养师的要求进行执行,及时记录使用情況,其中包括具体饮食记录和体重情况记录等。
EASYSOUL体重管理减脂方案仅适用于健康人群的减脂、增重和均衡营养的改善,不能代替任何药品或疾病治疗。
明确告知:
请务必在专业营养师/健康管理师指导下食用!未经专业人士指导擅自使用EASYSOUL体重管理方案或食用方案中产品所引起的后果须自行承担。以下疾病患者,不建议使用EASYSOUL体重管理方案或饮食方案中产品:
1.肝肾功能不全者
2.急性炎症发作期患者
3.重大疾病如癌症等患者
4.严重的乳腺疾病患者(增生严重、结节、囊肿等)
5.所患疾病医嘱要求禁止高蛋白食物摄取(禁止肉、鱼、奶、丹及豆制品摄取)
6.所患疾病医嘱要求禁止高养餐食搭配
注:1填写信息真实有效;2.需本人亲自填写;3健康体验报告(半年之内)。
1. 您的姓名:
2. 瘦身顾问姓名:
3. 您的性别:
男
女
4. 请输入您的手机号码:
5. 您的年龄:
6. 您的身高(cm):
7. 您的体重(kg):
8. 您的胸围(cm):
9. 您的脐围(cm):
10. 已订购产品:
薏嗖薏米红豆蛋白肽能量餐
薏嗖益生元黄金裸藻燃卡饮
11. 是否使用体脂秤?
是
否
12. 健康自测:
头痛
鼻炎
心脏病
失眠
偏头痛
糖尿病
晕车/晕船
胃痛
经常感冒
气管敏感
贫血
甲状腺高/低
胃胀气
哮喘
胆固醇
血压高/低
胃肠敏感
皮肤敏感
痛经
奶类过敏
便秘多少天
避孕药
经期不准
囊肿
内分泌失调
痛风
精神压力
风湿性关节炎
子宫肌瘤
蛋白质过敏
蛋白质高
脂肪肝
内痔/外痔
13. 饮食习惯:
早餐
饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________
饮食数量:_________
午餐
饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________
饮食数量:_________
晚餐
饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________
饮食数量:_________
14. 您有吃夜宵的习惯吗?
是
否
15. 平时爱吃什么零食?
凉果蜜饯类
膨化食品类
肉干鱼干类
水果
果冻类
坚果类
冷冻饮品类
巧克力
其他零食
16. 您的口味如何?
偏轻
一般水平
较重
明显偏重
喜咸
喜甜
喜酸
喜油
喜辣
17. 是否饮酒?
否
是
18. 每日饮水量(普通矿泉水500毫升/瓶):
1瓶量
2-3瓶量
4-6瓶量
7-8瓶量
19. 一般工作时间:
正常白班(如:早九晚六)
夜班
不定时工作时间
20. 一般睡眠时间:
晚10点前
晚12点前
凌晨1-2点
凌晨2点以后
21. 睡眠质量如何?
很好
普通
不好
多梦
易醒
难以入睡
22. 是否患过心脑血管类疾病?
是
否
23. 是否患过甲状腺类疾病?
是
否
24. 是否换过肾脏疾病?
是
否
25. 是否患过胆系疾病?
是
否
26. 是否患过胃病?
是
否
27. 是否贫血?
是
否
28. 是否便秘?
是
否
29. 是否患过心理精神类病史?
是
否
30. 近两年是否动过手术?
是
否
31. 囊肿是否超过3cm?
是
否
32. 子宫肌瘤是否超过3cm
是
否
33. 尿酸值目前数值?
400以下
400-500之间
500以上
非高尿酸患者
34. 是否产后肥胖?
是
否
35. 目前是否哺乳期?
否
3个月内
3-6个月
6个月以上
36. 是否小产?
否
小产15天以内
小产15天以上
小产1次以上
37. 是否患过以下病史?
过敏史
荨麻疹
高血压
高血糖
痛风
癌症
眩晕症
红斑狼疮
胰腺炎
其他内分泌病史
无
38. 是否有其他病史?
是
否
39. 尝试过哪些减肥方法类型?
饮食搭配
运动减肥
药物减肥
中医减肥
节食减肥
美容院减肥
减肥茶
未尝试
40. 减肥历程时间?
无
1-3个月
3-6个月
6个月以上
41. 减肥效果如何?
无
一般
很好
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42. 目前是否使用某种药物或保健品?
是
否
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