EASYSOUL健康调查问卷

尊敬的VIP学员:

为了达到更好的减脂效果,请您确认执行EASYSOUL体重管理指导前如实填写调查问卷并告知病史,严格按照营养师的要求进行执行,及时记录使用情況,其中包括具体饮食记录和体重情况记录等。

EASYSOUL体重管理减脂方案仅适用于健康人群的减脂、增重和均衡营养的改善,不能代替任何药品或疾病治疗。

明确告知:

请务必在专业营养师/健康管理师指导下食用!未经专业人士指导擅自使用EASYSOUL体重管理方案或食用方案中产品所引起的后果须自行承担。以下疾病患者,不建议使用EASYSOUL体重管理方案或饮食方案中产品:

1.肝肾功能不全者

2.急性炎症发作期患者

3.重大疾病如癌症等患者

4.严重的乳腺疾病患者(增生严重、结节、囊肿等)

5.所患疾病医嘱要求禁止高蛋白食物摄取(禁止肉、鱼、奶、丹及豆制品摄取)

6.所患疾病医嘱要求禁止高养餐食搭配

注:1填写信息真实有效;2.需本人亲自填写;3健康体验报告(半年之内)。
1. 您的姓名:
2. 瘦身顾问姓名:
3. 您的性别:
4. 请输入您的手机号码:
5. 您的年龄:
6. 您的身高(cm):
7. 您的体重(kg):
8. 您的胸围(cm):
9. 您的脐围(cm):
10. 已订购产品:
11. 是否使用体脂秤?
12. 健康自测:
13. 饮食习惯:

早餐
饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________
饮食数量:_________

午餐
饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________
饮食数量:_________

晚餐

饮食品种(如:面食、大米、杂粮、豆类、薯类):_______________

饮食数量:_________






14. 您有吃夜宵的习惯吗?
15. 平时爱吃什么零食?
16. 您的口味如何?
17. 是否饮酒?
18. 每日饮水量(普通矿泉水500毫升/瓶):
19. 一般工作时间:
20. 一般睡眠时间:
21. 睡眠质量如何?
22. 是否患过心脑血管类疾病?
23. 是否患过甲状腺类疾病?
24. 是否换过肾脏疾病?
25. 是否患过胆系疾病?
26. 是否患过胃病?
27. 是否贫血?
28. 是否便秘?
29. 是否患过心理精神类病史?
30. 近两年是否动过手术?
31. 囊肿是否超过3cm?
32. 子宫肌瘤是否超过3cm
33. 尿酸值目前数值?
34. 是否产后肥胖?
35. 目前是否哺乳期?
36. 是否小产?
37. 是否患过以下病史?
38. 是否有其他病史?
39. 尝试过哪些减肥方法类型?
40. 减肥历程时间?
41. 减肥效果如何?
42. 目前是否使用某种药物或保健品?
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