社会支持对老年人心理健康影响的问卷调查
尊敬的爷爷/奶奶:
您好!
我是西南财经大学天府学院社会工作专业的调查员,为了更加全面地了解社会支持对老年人心理健康的影响,我们组织了本次调查活动。希望能够得到您的支持和帮助。
本次调查问卷不用填写姓名,各种答案没有正确、错误之分,所有回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况,选择答案即可。
衷心感谢您的支持和帮助!
西南财经大学天府学院社会工作调查组
2017年11月
1.你的年龄( )岁
2.你的性别( )
A.男
B.女
3.您有( )个儿女
4.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友( )
A.一个也没有
B.1,2个
C.3—5个
D.6个或6个以上
5.近一年来您( )
A.远离家人,且独居一室
B.住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
6.您和邻居( )
A.相互之间从不关心,只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
7.从家庭成员得到的支持和照顾( )
A.无
B.极少
C.一般
D.全力支持
8.经常从哪儿获得支持和照顾( )
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员
9.最近一年,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有( )
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.同事
E.工作单位
F.党团工会等官方或半官方组织
G.宗教、社会团体等非官方组织
H.其它(请列出)
I无任何来源
10.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有 ( )
A.配偶
B.其他家人
C.亲戚
D.同事
E.工作单位
F.党团工会等官方或半官方组织
G.宗教、社会团体等非官方组织
H.其它(请列出)
I无任何来源
11.您遇到烦恼时的倾诉方式( )
A.从不向任何人诉讼
B.只向关系极为密切的1,2个人倾述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉讼自己的烦恼,以获得支持和理解
12.您遇到烦恼时的求助方式( )
A.只靠自己,不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
13.对于团体(如党组织、宗教组织、工会等)组织活动,您( )
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
14.最近一月是否头痛( )
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
15.最近一月是否严重神经过敏,心神不定( )
A.没有
B.很轻
C.中等
D.偏重
E.严重
16.最近一月头脑中有不必要的想法或字句盘旋( )
A.没有
B.很少
C.中等
D.经常
E.大多数时间
17.最近一月是否有头晕或昏倒( )
A.没有
B.很少
C.中等
D.经常
E.大多数时间
18.最近一月容易哭泣( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
19.是否感到别人不理解你不同情你( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
20.感到别人能控制你的思想( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
21.最近一月是否责怪别人制造麻烦( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
22.最近一月是否忘记性大( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
23.最近一月是否容易烦恼和激动( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
24.感到比不上别人( )
A.没有
B.有一些
C.差不多
D.经常
E.总是
25.最感到自己精力下降,活动减慢( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常没精力
E.完全没精力
26.感到紧张或容易紧张( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
27.最近一月是否会莫名其妙的发抖( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
28.感到大多数人都不可信任( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
29.同异性相处时感到害羞不自在( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
30.自己不能控制的大发脾气( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
31.害怕单独出门( )
A.没有
B.有一些
C.中等
D.经常
E.总是
32.现在的生活方式觉得怎么样 ( )
A.很满意
B.较满意
C.中等
D.不是很满意
E.完全不满意
33.是否关注新闻( )
A.没有
B.偶尔
C.中等
D.经常
E.总是
我们的调查结束了,再次向您表示感谢!您对我们的调查有什么建议、意见和要求,欢迎写在下面。
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