成都市老年人心理健康状态及影响因素调查问卷
亲爱的居民/游客: 您好,我们是碧桂园十里银滩学校的高中生,非常感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷,为了了解成都市老年人心理健康状况,改善老年人生活质量,创建和谐社会,我们特意设置此问卷。我们向您保证您所填写的信息仅用于学术研究分析,将严格保密。最后祝您身体健康,心情愉快。
1. 您是:
成都市民
游客
在成都上学
在成都工作
2. 您的性别:
男
女
3. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
其他
4. 您的年龄是:
18岁以下
18-24岁
25-30岁
30-40岁
40-50岁
50岁以上
5. 您的学历是:
初中及以下
高中
本科
硕士及以上
6. 您的职业是:
学生
文件科技人员
服务人员
商贸销售人员
企业单位
政府公职人员
个体商户
离退休人员
其他
7. 您觉得您家里老人现在的经济状况如何
够用且有余
大致够用
有些困难
非常困难
8. 您觉得您家里老人自理能力如何?
能自理
需要他人适当帮助
完全需要他人照顾
9. 您家里老人生病后一般选择的解决方式:
立即去医院就诊
大病去医院,小病在家吃药
熬熬就过去了
10. 您觉得您家老人的精神状态如何
充实快乐
孤独寂寞
不稳定
都没有
11. 您家老人是否夜间会常常睡不好
是
否
偶尔
12. 您家老人是否很快忘记负面情绪
是
否
13. 您家老人是否能和周围的人和谐相处
是
否
14. 您家老人是否有懒得说话,懒得走路的情况
是
否
15. 您家老人是否经常忘记要做的事情
是
否
16. 您家老人是否有反应迟钝的情况
是
否
17. 您家老人是否经常说自己老了,没有价值之类的话语。
是
否
有时
18. 您家老人是否经常参加锻炼
经常
一般
很少
没有
19. 您家老人是否有广泛的兴趣爱好
很多
比较多
一般
没有
20. 您家老人是否经常回忆过去,经常落泪
是
否
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