老年人心理健康状况及幸福感调查问卷
尊敬的爷爷/奶奶:
您好! 首先谢谢您抽空参与这项调查。本调查的目的是为了做一个有关老年人的心理健康和幸福的研究。此次所获资料纯为学术研究之用,问卷上不留名字,您回答的内容保密。您的回答没有对错之分。我们诚挚邀请您的参与,您宝贵的意见对本研究有很大的帮助和价值。衷心地谢谢您的支持与合作。敬祝身体健康,生活幸福!
一、一般资料
1.性别:
男
女
2.年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3.居住地区(所在市): (如合肥市)
4、居住地区(类型) [选择题]
城镇
农村
5.婚姻状况:
未婚
离异
丧偶
在婚
其他
6.学历
小学及以下
中学
高中
大专
本科
研究生以上
其他
7.居住方式
与子女生活
夫妻共居(但不与子女一起)
与亲戚朋友同住
独自生活
养老院或福利院
其他
8.收入
5000元以下/年
5000-10000元/年
10000-20000元/年
20000元以上/年
9.经济来源[多选]
无收入
退休工资
子女赡养
政府补助
其他
10.子女数(含去世)
1
2
3
4个及以上
11.职业(退休前职业):
12.身体健康状况
非常好
比较好
不太好
非常不好
13、养老方式
居家养老
养老机构养老
社区养老
其他
二、症状自评量表(SCL-90)
指导语: 以下列出了有些人可能会有的问题,我会给您依次读出每一条,请根据您最近一星期内的实际感觉,选择符合您情况的答案。我将记录下您的选择。
1. 头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
2. 神经过敏,心中不踏实
没有
很轻
中等
偏重
严重
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
4. 头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
5. 对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
6. 对旁人责备求全
没有
很轻
中等
偏重
严重
7. 感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
8. 责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
9. 忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
没有
很轻
中等
偏重
严重
11. 容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
12. 胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
13. 害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
没有
很轻
中等
偏重
严重
15. 想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
16. 听到旁人听不到的声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
17. 发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
18. 感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
19. 胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
20. 容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
21. 同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓您
没有
很轻
中等
偏重
严重
23. 无缘无故地突然感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
24. 自己不能控制地大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
25. 怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
26. 经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
27. 腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
28. 感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
29. 感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
30. 感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
31. 过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
32. 对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
33. 感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
34. 我的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
35. 旁人能知道您的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
36. 感到别人不理解您不同情你
没有
很轻
中等
偏重
严重
37. 感到人们对你不友好,不喜欢您
没有
很轻
中等
偏重
严重
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
39. 心跳得很厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
40. 恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
41. 感到比不上他人
没有
很轻
中等
偏重
严重
42. 肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
43. 感到有人在监视您谈论您
没有
很轻
中等
偏重
严重
44. 难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
45. 做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
46. 难以作出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
48. 呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
49. 一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
50. 因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
没有
很轻
中等
偏重
严重
51. 脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
52. 身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
53. 喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
54. 感到对前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
55. 不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
56. 感到身体的某一部分较弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
57. 感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
58. 感到手或脚发沉
没有
很轻
中等
偏重
严重
59. 想到有关死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
60. 吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
62. 有一些不属于您自己的想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
63. 有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
64. 醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
65. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
66. 睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
67. 有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
68. 有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
69. 感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
71. 感到任何事情都很难做
没有
很轻
中等
偏重
严重
72. 一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
73. 感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
74. 经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
75. 单独一人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
76. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
很轻
中等
偏重
严重
77. 即使和别人在一起也感到狐单
没有
很轻
中等
偏重
严重
78. 感到坐立不安心神不宁
没有
很轻
中等
偏重
严重
79. 感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
81. 大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
82. 害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
83. 感到别人想占您的便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
84. 为一些有关“性”的想法而很苦恼
没有
很轻
中等
偏重
严重
85. 认为应该因为自己的过错而受到惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
86. 感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
87. 感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
88. 从未感到和其他人很亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
89. 感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
90. 感到自己的脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
三、纽芬兰纪念大学幸福度量表
指导语:我们想问一些关于你的日子过得怎么样的问题。如果符合你的情况,请回答“是”,如果不符合你的情况,答“否”,不能确定的回答“不确定”,但请尽量避免回答“不确定”我会记录下来。最近几个月里,你感到:
1.非常满意?
是
不确定
否
2.情绪很好?
是
不确定
否
3.对您的生活很满意?
是
不确定
否
4.很幸运?
是
不确定
否
5.烦恼
是
不确定
否
6.非常孤独或与人疏远?
是
不确定
否
7.忧郁或非常不愉快?
是
不确定
否
8.担心,因为不知道将会发生什么情况?
是
不确定
否
9.感到你的生活处境变得艰苦?
是
不确定
否
10.一般说来,生活处境变得使你感到满意?
是
不确定
否
11.这是我一生最难受的时期?
是
不确定
否
12.我像年轻时一样高兴?
是
不确定
否
13.我所做的大多数事情都令人厌烦或单调?
是
不确定
否
14.我做的事象以前一样使我感兴趣?
是
不确定
否
15.当我回顾我的一生时,我感到相当满意
是
不确定
否
16.随着年龄的增加,一切事情更加糟糕?
是
不确定
否
17.孤独感日益加重?
是
不确定
否
18.今年一些事情使您烦恼?
是
不确定
否
19.如果你能到你想住的的地方去住,你愿意到那儿去住吗?
是
不确定
否
20.有时我感到活着没意思?
是
不确定
否
21.我现在像我年轻时一样高兴?
是
不确定
否
22.大多数时候我感到生活是艰苦的
是
不确定
否
23.你对你当前的生活满意吗?
是
不确定
否
24.我的健康情况和我的同龄人比与他们相同甚至还好些?
是
不确定
否
问卷调查员的姓名(注意:不是被调查长辈的姓名):
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