心理健康问卷调查
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是
否
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性别:
男
女
年龄: (周岁)
民族:
汉族
少数民族
独生子女:
是
否
左右利手:(惯用手)
右
左
主要生长地:
城市
城镇
农村
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度:
小学及以下
初中
高中及中专
大学及专科
研究生及以上
家庭月收入(元):
3000以下
3000~5000
5000~10000
10000~20000
20000以上
职业:
请选择
家族中是否有成员患有精神疾病:
否
是
问卷一:
现在请您做一下判断,当遇到困难和挫折的时候,您在多大程度上使用这些应对方式?以下62道题目中,每一问题都有“是”或者“否”两个选项可选择,请根据自己的实际情况情况作答。
1.能理智的应付困境:
是
否
2.善于从实践中汲取经验:
是
否
3.制定一些克服困难的计划并按计划去做
是
否
4.常希望自己已经解决了面临的困难
是
否
5.对自己取得成功的能力充满了信心
是
否
6.认为“人生经历就是磨难”
是
否
7.常感到生活的艰难
是
否
8.专心于工作或学习以忘却不快
是
否
9.常认为“生死有命,富贵在天”
是
否
10.常常喜欢找人聊天以减轻烦恼
是
否
11.请求别人帮助自己克服困难
是
否
12.常只按自己想的做,而且不考虑后果
是
否
13.不愿过多思考影响自己情绪的问题
是
否
14.投身其他社会活动,寻找新寄托
是
否
15.常自暴自弃
是
否
16.常以无所谓的态度来掩饰自己内心的感受
是
否
17.常想“这不是真的就好了”
是
否
18.认为自己的失败多系外因所致
是
否
19.对困难采取“等待观望,任其发展”的态度
是
否
20.与人冲突,常是对方性格怪异引起
是
否
21.常向引起问题的人和事发脾气
是
否
22.常幻想自己有客服困难的超人本领
是
否
23.常自我责备
是
否
24.常用睡觉的方式逃避痛苦
是
否
25.常借娱乐活动来消除烦恼
是
否
26.常爱想些高兴的事来自我安慰
是
否
27.避开困难以求心中安宁
是
否
28.为不能回避困难而懊恼
是
否
29.常用两种以上的办法解决问题
是
否
30.常认为没有必要那么费力去争取成败
是
否
31.努力改变现状,使情况向好的一面转化
是
否
32.借烟或酒消愁
是
否
33.常责怪他人
是
否
34.对困难常采取回避的态度
是
否
35.认为“退后一步自然宽”
是
否
36.把不愉快的事埋在心里
是
否
37.常自卑可怜
是
否
38.常认为这是生活对自己不公平的表现
是
否
39.常压抑内心的愤怒与不满
是
否
40.吸取自己或他人的经验去应付困难
是
否
41.常不相信那些对自己不利的事
是
否
42.为了自尊,常不愿让人知道自己的遭遇
是
否
43.常与同事、朋友一起讨论解决问题的办法
是
否
44.常告诫自己“能忍者自安”
是
否
45.常祈祷神灵保佑
是
否
46.常用幽默或玩笑的方式缓解冲突或不快
是
否
47.自己能力有限,只有忍耐
是
否
48.常怪自己没出息
是
否
49.常爱幻想一些不现实的事来消除烦恼
是
否
50.常抱怨自己无能
是
否
51.常能看到坏事中有好的一面
是
否
52.自感挫折是对自己的考验
是
否
53.向有经验的亲友、师长求教解决问题的方法
是
否
54.平心静气,淡化烦恼
是
否
55.努力寻找解决问题的方法
是
否
56.选择职业不当是自己常遇挫折的主要原因
是
否
57.总怪自己不好
是
否
58.经常是看破红尘,不在乎自己的不幸遭遇
是
否
59.常自感运气不好
是
否
60.向他人诉说心中的烦恼
是
否
61.常自感无所作为而任其自然
是
否
62.寻求别人的理解和同情
是
否
问卷二:
您是否有反复出现的想法或行为,如果有请根据近一周的情况进行选择。前5题是关于想法,后5题是关于行为。
1.您每天花多长时间在这些反复出现的想法上?每天这些想法出现的频率有多高?
完全没有
轻微(少于1小时),或偶尔有(一天不超过8次)。
中度(1至3小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有)。
重度(多于3小时但不超过8小时),或频率非常高(一天超过8次,且一天大部分时间有)。
极重(多于8小时),或几乎随时都有(次数多到无法计算)。
2.您反复出现的这些想法对社交、学业成就或工作能力有多大妨碍?
不受妨碍
轻微。稍微妨碍社交活动或工作,但整体表现并无大碍。
中度。确实妨碍社交活动或工作,但仍可应付。
重度。导致社交或工作表现的障碍。
极度。无能力应付社交或工作。
3.这些反复出现的想法给您带来多大的苦恼或困扰?
没有
轻微。不会太烦人。
中度。觉得很烦,但尚可应付。
重度。非常烦人。
极重。几乎一直持续,导致令人丧志的苦恼。
4.您有多努力对抗这些反复出现的想法?您是否尝试转移注意力或不去想它呢?
一直不断努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极对抗)。
大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)。
用些许努力去对抗。
屈服于这些反复出现的想法,未试图控制但仍有些不甘心。
完全愿意屈服于这些反复出现的想法。
5.您控制这些反复出现的想法的能力有多少?效果如何?
完全控制。我可以完全控制。
大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止或转移这些想法。
中等程度控制。有时能停止或转移这些想法。
控制力弱。很少能成功地停止或消除这些想法,只能转移。
无法控制。完全不能自主,连转移一下这些想法的能力都没有。
6.您每天花多长时间在强迫行为上?每天做出强迫行为的频率有多高?
完全没有
轻微(小于一小时),或偶尔(一天不超过8次)。
中度(1至3小时),或常常有(一天超过8次,但一天大部分时间没有)。
重度(多于3小时但不超过8小时),或频率非常高(一天超过8小时,且一天大部分时间有)。
极重(多于8小时),或几乎随时都有(次数多到无法计算)。
7.您反复出现的行为对社交、学业或工作能力有多大的妨碍?(假如目前没有工作,则对每天日常活动的妨碍有多大?)
不受妨碍
轻微。稍微妨碍社交活动或工作,但整体表现并无大碍。
中度。确实妨碍社交活动或工作,但仍可应付。
重度。导致社交或工作表现的障碍。
极度。无能力应付社交或工作。
8.假如被制止从事这些反复出现的行为时,您有什么感觉?您会多焦虑?
没有焦虑
轻微。假如强迫行为被阻止,只是稍微焦虑。
中度。假如强迫行为被阻止,会有中等程度的焦虑,但是仍可以应付。
严重。假如强迫行为被阻止,会明显困扰,有重度焦虑。
极度。假如有任何需要改变这些行为的处置时,会导致极度焦虑。
9.您有多努力对抗这些反复出现的行为?或尝试停止这些行为的频率?
一直不断努力与之对抗(或症状很轻微,不需要积极对抗)。
大部分时间都试图与之对抗(超过一半的时间我都试图与之对抗)。
用些许努力去对抗。
屈服于这些反复出现的行为,未试图控制,但仍有些不甘心。
完全愿意屈服于这些反复出现的行为
10.您控制这些反复出现的行为的能力有多少?您停止这些行为的效果如何?(假如您很少去对抗,那就回想那些少数对抗的情境,以便回答此题。)
完全控制。我可以完全控制。
大多能控制。只要花些力气与注意力,即能停止这些行为。
中等程度控制。有时控制这些行为有些困难。
控制力弱。只能忍耐耽搁一下的时间,但最终还是必须完成这些行为。
无法控制。连耽搁一下的能力都没有。
问卷三:
下面是每个人都有可能遇到的10个生活事件,请您首先确定发生这件事的
主要原因
,然后根据这一原因回答问题。请您根据自己的情况实事求是地回答,注意不要漏答,谢谢您的合作!
事件一:您与一位好友关系破裂。请根据此事件回答下面3题。
事件一发生的
主要原因
是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件二:您受到别人的表扬。请根据此事件回答下面3题。
事件二发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件三:毕业后,您找到了理想的去处,如升入理想中的学校或谋得一份好的工作。请根据此事件回答下面3题。
事件三发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件四:在一次评选先进中,您被当选。请根据此事件回答下面3题。
事件四发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件五:在一次会议上,您受到了批评和处分。请根据此事件回答下面3题。
事件五发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件六:您在家时,父母之间发生了争吵。请根据此事件回答下面3题。
事件六发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件七:一次生病中,您能迅速康复。请根据此事件回答下面3题。
事件七发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件八:在一次关键性考试中,您通过了。请根据此事件回答下面3题。
事件八发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件九:与自己关系亲密的人身体出了问题,如意外受伤、重病或去世。请根据此事件回答下面3题。
事件九发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
事件十:在公共场合您与别人发生争执。请根据此事件回答下面3题。
事件十发生的主要原因是主观因素(自己),还是客观因素(他人)?
完全是他人(客观)因素导致
大部分是由于他人(客观)因素导致
各占一半
大部分是由于自己(主观)因素导致
完全是自己(主观)因素导致
将来遇到类似的事件,上题的主要原因仍存在的可能性有多少?
不存在
可能性比较小
有一半可能
可能性很大
一定存在
上题的主要原因是仅影响这类事件,还是会影响您生活的所有方面?
仅这类事
小部分事
一半事情
大部分事
所有事情
问卷五:
儿童时期生长经历对一个人性格有重要的影响,本量表旨在了解您在青少年时期的生长环境,请您根据您生长过程中的实际情况填写该表格。再次感谢。
您成长过程中可能存在的经历
无
偶尔
经常
总是
1.给我讲些注意安全的问题
2.按时给我打预防针
3.我不知道什么原因父母就对我大发脾气
4.交待我注意防水、电、火
5.当着外人的面,批评我使我很没面子
6.父母对我漠不关心
7.嘱咐我过马路时要小心
8.父母没有实现对我的承诺时,向我表示歉意
9.当着别人的面打我 使我感觉很难堪
10.父母总说“要是不生你多好”之类的话
11.父母不关心我的冷暖
12.对我生气时使劲关门或摔东西
13.父母经常不和我一起玩耍
14.父母常提醒我注意保护视力
15.家长告诉过我当我遇到危险时如何应对
16.我悲伤、烦恼时父母安慰我
17.父母不关心我的饥饱
18.在家里不听吩咐,父母就会对我大吼大叫
19.家中无人照顾我、保护我
20.经常没有足够的东西让吃,我经常挨饿
21.父母当我的面打骂
22.如果我肚疼、发烧等家人马上带我去医院
23.父母从不问我心烦或不高兴的原因
24.父母在我面前争吵
25.挑我的毛病
26.家人的言行使我感觉活着是多余的
27.对我惩罚时,从不给我讲明原因
28.父母发脾气时,摔我的东西
29.对我厌烦时,用力猛推我
38.我身体不适时父母及时带我去看病
31.告诫我不能玩火柴、打火机、小刀、尖锐的东西
32.父母不高兴时对我发脾气
33.我问不懂的问题时,父母不理睬我
34.将我独自锁到家里
35.当告诉父母我受同龄人欺负时,他们不予理睬
36.父母不讲理由就拒绝我的要求
37.在家我能感到大人对我的关心
38.小时候,经常把我一人独自留在家中
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