完整版调查问卷

（一）一般资料调查问卷状况
您的姓名：
请输入您的手机号码：
1、性别:
4. 2.年龄_______岁
3.居住地:
4、有无配偶:
5、文化程度:
6、您目前的工作状态:
7、2020年家庭月平均收入:
8、2020年平均每月医疗支出:
9、医保形式是:
（二）社会支持评定量表（SSRS）
1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2、近一年来您:（只选一项）
3、您和邻居:（只选一项）
4、您和同事:（只选一项）
5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）
下列来源（可选多项）
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
下列来源（可选多项）:
7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
下列来源（可选多项）:
8、您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
9、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
（三）一般自我效能感量表（GSES）
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题
反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
（四）应对方式问卷
你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定
你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病
在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
几月来，你从医生护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识
你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了
你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老区考虑疾病
在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事
当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力
你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题
近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解了多少有关你疾病的信息
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了
在多大程度上你想忘掉你的疾病
关于疾病，你向医生问了多少问题
遇到患同样病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意
你是否经常觉得自己对疾病无能为力
亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多疾病的细节
对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命
（五）HADS
指导语：请您阅读下列题目，根据您最近一个月的情绪状态进行选择，不要做过多的考虑，立即选出答案会更加准确，谢谢您的合作。
1.我感到紧张（或者痛苦）
2.我对以往感兴趣的东西还是有兴趣的
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
5.我心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松的坐着
8.我好像感到人变迟钝了
9.我感到一种令人发抖的恐惧
10.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣
11.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
12.我怀着愉快的心情憧憬未来
13.我突然有恐慌感
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
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