贵阳市老年人对居家养老服务中心认知与利用情况调查
1. 您家住在贵阳市哪个区县
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄段
0-45岁
46-55岁
56-65岁
66-75岁
75岁以上
4. 您的受教育程度
小学及以下（包括未上过学）
初中
中专或高中
大专或本科及以上
5. 您的子女数量是
0个
1个
2个
3个
4个及以上
6. 您的平均月收入
1999元以下
2000-3999元
4000-5999元
6000元以上
7. 您的每月平均生活消费支出
500元以下
500-999元
1000-1499元
1500-1999元
2000-2499元
2500元以上
8. 您是否拥有养老保险
是
否
9. 您的居住情况
单独与配偶同住
与子女或亲友同住
与子女和配偶一同居住
单独居住
其他
10. 您的子女是否经常看望您
是
否
11. 若您单独居住，您认为您的生活中存在哪些困难
衣食住行、买药、就诊、洗浴等生活自理问题
缺乏娱乐活动、体育活动等问题娱乐问题
内心感到孤独、难受、抑郁等心理问题
领里关系是否融洽、对社区是否有归属感等社区融入问题
缺乏体检、疾病预防、术后康复护理等问题
其他
12. 您平时身体状况如何
非常好
较好
一般
较差
非常差
13. 您的慢性疾病数量为
0种
1-2种
3-4种
5种以上
不清楚
14. 你最希望的养老方式为
福利院、养老院等机构养老
居家养老
社区居家养老（上门服务、日间照料）
其他
15. 您是否接受“社区居家养老”这种养老模式，（即老年人住在自己家中或长期生活的社区里，在继续得到家人照顾的同时，由社区的养老机构或相关组织提供服务，包括助餐、助洁、助浴、助医的一种养老方式）
是
否
16. 据您了解，目前您所在的社区提供的养老服务有哪些？
打扫卫生、买菜、做饭、洗浴、理发等生活照料服务
文艺演出、棋牌室、唱歌、集体朗诵、踢毽子、跳绳等文体娱乐服务
心理咨询、心理干预、心理支持等心理健康服务
定期身体检查、疾病预防、保健指导、康复训练等健康管理服务
社区居民矛盾调解援助服务
其他
不清楚
17. 本题为测试题，请填写答案“否”
是
否
18. 您接受的目前所在社区提供养老服务的频率平均为
每周三次及三次以上
每周两次
每周一次
没有接受过
19. 您目前生活中需要哪些社区养老服务项目
打扫卫生、买菜、做饭、洗浴、理发等生活照料服务
文艺演出、棋牌室、唱歌、集体朗诵、踢毽子、跳绳等文体娱乐服务
心理咨询、心理干预、心理支持等心理健康服务
定期身体检查、疾病预防、保健指导、康复训练等健康管理服务
社区居民矛盾调解援助服务
其他
不清楚
20. 您希望社区提供养老服务的工作人员具备哪些基本技能？
家政服务、助浴、助洁、理发等服务技能
唱歌、朗诵、手工等文娱技能
医疗健康指导
心理健康护理
社区矛盾援助调解节技能
其他
21.
请选择您对所在社区提供的的社区居家养老服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
日常生活照料服务（上门助浴、助洁、助餐、起居服务等）
医疗保健服务（定期身体检查、疾病预防、康复训练等）
基础设施（老年活动室、棋牌室、日间照料中心、运动设施等）
家政服务（买药、做饭、打扫卫生、洗衣服等）
精神文化活动（广场舞、文艺演出、老年文化讲座、唱歌、朗诵等）
心理照护服务（定期心理疏导、心理咨询等）
社区矛盾援助调解类服务
社区养老服务的价格（包括上门服务、日间照料中心、养老院等）
社区工作人员服务态度
目前社区提供的整体养老服务
22. 您希望所在社区的居家养老服务在哪些方面进行完善
提高养老服务工作人员的专业素质
提供更多更好的日常照料服务
提供更多更好的医疗保健服务
提供更多更完善的基础设施
提供更多更好的家政服务
提供更多更好的精神文化活动
提供更多更好的心理照护服务
提供更多更好的社区矛盾援助调解类服务
加强社区养老服务的宣传
由专业的机构提供服务
降低社区养老服务提供的价格
其他
23. 您对社区提供的养老服务有哪些看法？
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