心理健康调查问卷

尊敬的受访者:

       您好!我们正在进行一项关于肺结核患者心理健康状况的研究。您的参与将帮助我们更好地理解并支持结核病患者。您的参与完全自愿,您有权在任何时候退出研究,且不会受到任何影响。您的隐私将得到严格保护我们可能会收集您的联系信息,包括姓名和电话号码,以便在研究过程中与您联系,或在您需要时提供进一步的帮助。所有信息将仅用于本研究,且不会被泄露给无关人员。如果您不希望提供这些信息,这将不会影响您参与研究的资格。问卷总计34题预计花费您2分钟时间。

1. 在您开始问卷之前,请确认您已阅读并理解以上知情同意书的内容:
一、受访者基本信息
2. 您的姓名
3. 您的电话号码
4. 您的年龄
5. 您的性别
6. 您的长期居住地
7. 您的教育程度 
8. 您的婚姻状况 
9. 您的个人月收入 
请选择
10. 您的医疗费用支付方式
11. 月均个人自付医药费用(元) 
12. 您的职业 
请选择
13. 您的身高(厘米)
14. 您的体重(千克)
15. 您的合并症情况(若有,请列出具体疾病名称)
16. 您的肺结核诊断类型是什么?
请选择
17. 您的治疗时间?
18. 您是否按时服药?
二、PHQ-9 病人健康问卷
请仔细阅读以下每个陈述,并根据您过去两周的感受,选择最符合您情况的数字。 
(0)从未有过 
(1)几天 
(2)超过一半的天数 
(3)几乎每天

19. 做事时提不起劲或没有兴趣
20. 感到心情低落,沮丧或绝望
21. 入睡困难、睡不安稳或睡得太多
22. 感到疲倦或没有活力
23. 食欲不振或吃太多
24. 觉得自己很糟或很失败,或让自己、家人失望
25. 对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
26. 动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反—觉得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
27. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
三、GAD-7广泛性焦虑障碍量表
请仔细阅读以下每个陈述,并根据您过去两周的感受,选择最符合您情况的数字。
(0)从未有过 
(1)几天 
(2)超过一半的天数 
(3)几乎每天
28. 感觉紧张、焦虑或急切
29. 不能停止或控制担忧
30. 对各种各样的事情担忧过多
31. 很难放松下来
32. 由于不安而无法静坐
33. 变得容易烦恼或急躁
34. 害怕将有可怕的事发生
更多问卷 复制此问卷