泰安市D区社区居家养老服务需求调查问卷1
尊敬的受访者:
您好！十分感谢您抽出宝贵的时间来回答这份问卷，为了更准确地了解本地区老年人对社区居家养老服务的需求，为政府提供更充分的决策依据以回应老年人的迫切需要，我们制作了此份问卷，希望您能在思考后认真作答。
本问卷的全部数据仅用于学术研究，您的信息将会得到充分保护，请您放心作答。
（一）个人基本信息调查
1.您的性别是:
A．男
B.女
2.您的年龄是:
A.60-70岁
B.71-80岁
C.81-90岁
D.90岁以上
3.您的婚姻状况是:
A.已婚
B.离异
C.丧偶
4.您的文化程度是:
A.无文化
B.小学
C.初中
D.高中或中专
E.专科及以上
5.您生活的自理能力为:
A.完全能自理
B.部分能自理
C.无自理能力
6.您的子女数量为:
A.无子女
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
7.您的居住方式:
A.独居
B.与配偶
C.与子女
D.与配偶和子女
8.负责您生活照料的主要人员是:
A.自己
B.配偶
C.子女
D.社区工作人员
E.其他
7.您退休前的工作:
A.农民
B.企业职工
C.个体工商户
D.机关事业单位
8.您每月可支配收入为:
A.1000元以下
B.1000-3000元
C.3000-5000元
D.5000元以上
（二）社区居家养老服务需求调查
9.您最需要哪种/哪些类型的社区居家养老服务?
A.生活照料类服务
B.医疗护理类服务
C.精神关爱类服务
D.其他服务（如法律援助、家庭关系调解、老年旅游团等）
10.您希望社区能提供哪些生活照料类服务?）
A.助餐服务（如老年食堂，社区助餐点或社区上门送餐服务）
B.家政服务（如打扫家庭卫生，洗衣，整理衣物床铺等）
C.生活服务（如理发、修剪指甲、剃须、助浴等）
D.购物陪护或代买服务
E.代缴代办服务
F.其他
11.您希望社区能提供哪些医疗护理类服务?
A.健康体检服务
B.就医、用药咨询服务
C.陪同就医服务
D.上门诊疗服务
E.健康知识讲座服务
F.其他
12.您希望社区能提供哪些精神关爱类服务?
A.老年大学或兴趣爱好培训班
B.建设老年活动中心（舞蹈室、乐器室等）
C.组织文体活动（如集体舞、棋牌比赛）
D.陪同聊天E.心理咨询
F.其他
13.您希望社区提供什么其他类型的服务?
A.法律援助服务
B.住房适老化改造
C.家庭关系调解
D.老年旅行团
E.应急救援
F.其他
（三）社区居家养老服务现状及满意度调查
14.您所在社区现在为老年人提供哪些生活照料类服务?
A.助餐服务
B.家政服务
C.生活服务
D.购物陪护或代买服务
E.代缴代办服务
F.都没有
15.您所在社区现在为老年人提供哪些医疗护理类服务?
A.健康体检服务
B.就医、用药咨询服务
C.陪同就医服务
D.上门诊疗服务
E.健康知识讲座服务
F.都没有
16.您所在社区现在为老年人提供哪些精神关爱类服务?
A.老年大学或兴趣爱好培训班
B.建设老年活动中心（舞蹈室、乐器室等）
C.组织文体活动（如集体舞、棋牌比赛）
D.陪同聊天
E.心理咨询
F.其他
17.依据您的体验，您认为您所在社区提供生活照料类服务的频次是:
A.基本没有
B.偶尔
C.经常
18.依据您的体验，您认为您所在社区提供医疗护理类服务的频次是:
A.基本没有
B.偶尔
C.经常
19.依据您的体验，您认为您所在社区提供精神关爱类服务的频次是:
A.基本没有
B.偶尔
C.经常
20.依据您的体验，您对当前您社区提供的社区居家养老服务满意度如何?
A.非常不满意
B.不太满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
问卷到此结束,再次感谢您的参与。
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