社区老年人居家养老服务需求调查
您好，我们是重庆医药高等专科学校的学生，现在对于独居老人的养老现状进行一些调查，我们会保护您的隐私信息！
您的性别
男
女
您的年龄
65～70岁
70～74岁
您的子女数
无
1个
2个
3个及以上
您的文化水平
识字很少或不识字
小学
初中
高中及以上
您认为自己的自理能力如何？
完全有自理能力
偶尔需要人照料
大部分时间需要照料
完全丧失自理能力
您患有几种疾病？
无
一种
两种
三种及以上
您平均每月的收入有？
1000元以下
1000～2000元
2000～3000元
3000元以上
您收入的主要来源是？
子女经济支持
离退休金
个人储蓄
政府补贴
其他
子女看望您或给您打电话的频率是
一周一次及以上
一个月一次及以上
一季度一次
半年一次
不定时
您平时会经常感到孤独吗？
从未感到
有时感到
经常感到
无法回答
您和邻居、朋友接触和联系如何？
非常密切
比较密切
一般密切
很少联系或不联系
您在家时是否担心发生突发情况时，没有途径寻求帮助已得到及时救助。
是
否
您目前最需要哪项服务？
精神陪伴
医疗服务
生活照料
安全保障
其他
您是否接受过社区提供的上门服务，例如家政、康复护理、医疗服务等？
是
否
您是否认为社区提供的居家养老服务能够满足您的需求？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您认为社区提供上门服务的频率应该是多少次/周？
1-2次/周
3-4次/周
5次及以上/周
3. 您对以下哪种老年人居家养老服务最感兴趣？
A. 定期健康检查和体检
B. 专业护理人员上门服务
C. 居家照料和生活照料
D. 社交活动和休闲娱乐
E. 其他（请注明）
4. 您对以下哪些老年人居家养老服务有需求？（可多选）
A. 定期健康检查和体检
B. 专业护理人员上门服务
C. 居家照料和生活照料
D. 社交活动和休闲娱乐
E. 心理支持和咨询
F. 其他（请注明）
在日常生活中，你目前接受过社区提供的哪些养老服务？
日常生活照料
医疗服务
精神关爱
安全保护
其他
您希望社区能在日常生活照料方面提供哪些服务？
上门服务
托老所服务
助餐、助浴服务
购物
定期登门巡视
其他
在医疗健康方面，您需要哪些服务？
陪同就医
家庭病床
专业护理
急救
健康讲座
社区医生的定期诊断
其他
在安全保障方面，您需要哪些服务？
保障日常生活安全
安装安全保护措施
提供紧急呼救
普及安全知识
其他
在精神慰藉方面您需要社区提供哪些服务？
结交新朋友
举办文体活动
陪伴聊天
开设兴趣班、培训班
提供健身设施
提供心理咨询服务
其他
您认为社区在养老康复这方面还有哪些需要提升的地方？
5. 您希望老年人居家养老服务提供的时间是：
A. 每天全天候
B. 每天特定时间段
C. 每周特定几天
D. 每月特定几天
E. 其他（请注明）
6. 您希望老年人居家养老服务提供的内容包括哪些方面？（可多选）
A. 饮食照料
B. 日常家务
C. 药物管理
D. 康复训练
E. 社交陪伴
F. 其他（请注明）
7. 您是否愿意支付费用来获得更好的老年人居家养老服务？
A. 是
B. 否
8. 您认为虎门则徐社区的老年人居家养老服务费用是否合理？
A. 非常合理
B. 合理
C. 一般
D. 不合理
E. 很不合理
9. 您希望老年人居家养老服务提供的付费方式有哪些？（可多选）
A. 包月费用
B. 按次收费
C. 按小时收费
D. 保险报销
E. 其他（请注明）
10. 您认为虎门则徐社区的老年人居家养老服务人员的素质如何？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
11. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的安全性有何评价？
A. 非常安全
B. 安全
C. 一般
D. 不安全
E. 很不安全
12. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的便捷性有何评价？
A. 非常便捷
B. 便捷
C. 一般
D. 不便捷
E. 很不便捷
13. 您认为虎门则徐社区的老年人居家养老服务的专业性如何？
A. 非常专业
B. 专业
C. 一般
D. 不专业
E. 很不专业
14. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的态度和服务意识有何评价？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
15. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的沟通和协调能力有何评价？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
16. 您认为老年人居家养老服务应该提供哪些额外的辅助设施？（可多选）
A. 安全监测设备（如摄像头、报警器等）
B. 家庭医疗设备（如血压计、血糖仪等）
C. 康复辅助设备（如助行器、轮椅等）
D. 社交娱乐设备（如电视、音响等）
E. 其他（请注明）
17. 您是否愿意参加虎门则徐社区组织的老年人居家养老服务培训？
A. 是
B. 否
18. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的宣传方式有何评价？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
19. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的反馈和投诉渠道有何评价？
A. 非常好
B. 好
C. 一般
D. 差
E. 很差
20. 您希望虎门则徐社区的老年人居家养老服务提供哪些特殊需求的考虑？（可多选）
A. 对残障老人的特殊照顾
B. 对患有慢性疾病的老人的特殊照顾
C. 对失智老人的特殊照顾
D. 对孤独症老人的特殊照顾
E. 对精神病患者的特殊照顾
F. 其他（请注明）
21. 您认为虎门则徐社区的老年人居家养老服务的整体满意度如何？
A. 非常满意
B. 满意
C. 一般
D. 不满意
E. 很不满意
22. 您是否愿意推荐虎门则徐社区的老年人居家养老服务给其他人？
A. 是
B. 否
23. 您认为虎门则徐社区的老年人居家养老服务在未来应该有哪些改进？
A. 提高服务质量
B. 扩大服务范围
C. 降低服务费用
D. 增加服务项目
E. 其他（请注明）
24. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务的未来发展有何期望？
A. 更多的服务项目
B. 更好的服务质量
C. 更便捷的服务方式
D. 更低廉的服务费用
E. 其他（请注明）
25. 您对虎门则徐社区的老年人居家养老服务有任何其他建议或意见吗？（请填写）
您对虎门则徐社区居家养老服务的专业性满意吗？
非常满意
满意
无所谓
不同意
非常不同意
不知情
您对虎门则徐社区服务人员的技能满意吗？
非常满意
满意
无所谓
不满意
非常不满意
不知情
您对虎门则徐社区服务人员的态度满意吗？
非常满意
满意
无所谓
不满意
非常不满意
不知情
您对虎门则徐社区养老服务的及时性满意吗？
非常满意
满意
无所谓
不满意
非常不满意
不知情
您对社区居家养老服务的响应速度满意吗？
非常满意
满意
无所谓
不满意
非常不满意
不知情
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