基层医疗机构患者满意度调查
尊敬的女士/先生：
您好!
为了进一步研究影响基层医疗机构患者满意度的因素，以便更好地提升基层医疗服务能力并为您提供更好的就医体验，因此，向当地社区卫生服务中心、乡镇卫生院或村卫生室就医的病人及家属发放此问卷。本次问卷承偌匿名制，所有的调查结果仅用于学术统计分析，确保您的隐私安全。恳请您花费几分钟的宝贵时间，填写本次调查问卷，十分感谢您提供真实可靠的信息及对本次调查的支持!
1. 您的性别：
A.男
B.女
2. 您的年龄：
A.20以下
B.20—30
C.31—40
D.41—50
E.51—60
F.60以上
3. 您居住在？
A.城市
B.农村
4. 您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/职高/中专
D.大专
E.本科
F.研究生及以上
5. 您目前参加了哪种医疗保险
A.城镇职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
D.商业医疗保险
E.未参加任何医疗保险
6. 您个人的月收入：
A.1000元及以下
B.1001-2000元
C.2001-3000元
D.3001-5000元
E.5001-10000元
F.10001元以上
7. 您大多数到基层医疗机构的目的：
A.治疗常见病、慢性病
B.购买药品
C.健康咨询（疫苗接种、体检、健康指导）
D.重点人口保健（孕妇/儿童/老年人保健）
8. 如果是一般常见病或多发病，您会选择哪种医疗机构首诊？
综合医院
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
村卫生室
其他
9. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
1.非常不同意
2.不同意
3.一般
4.同意
5.非常同意
医务人员在诊疗过程中能及时准确的做出判断
医务人员可以通俗易懂地向您解释病因，使您清楚自己的情况
医务人员选择的治疗方案对您治疗效果最佳
医务人员治疗诊断技术水平值得您信任
10. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
1.非常不同意
2.不同意
3.一般
4.同意
5.非常同意
医务人员礼貌友好待人，关心患者，时刻注意患者情况
医务人员能够耐心的倾听您的问题并解答
医务人员能够及时与您沟通，解答您的疑问与顾虑
医务人员做事比较认真负责，不曾出现粗心大意导致的失误
医务人员尊重并保护患者的隐私
11. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5.非常满意
门诊秩序(排队、叫号)侯诊时间的满意度
诊断和治疗等候时间的满意度
缴费取药等候时间的满意度
看病流程(挂号、诊断、缴费取药)的便捷度
12. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5.非常满意
医务人员为您服务的时间
到社区卫生服务中心(乡镇卫生院或村卫生室)就医的便捷性
社区卫生服务中心(乡镇卫生院或村卫生室)的指示牌、诊室标识及导医服务
查询医疗费用的方便程度
13. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1
2
3
4
5
医疗设备的配置情况
药物种类的配备情况
药品价格公示情况
14. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5非常满意
病房、诊室等设施布局情况
病房环境(床位舒适度、灯光、通风方面)设置情况
卫生环境(消毒措施、废料处理、空气质量)的情况
卫生间设施布局及清洁情况
附近交通及停车状况
便民设施(饮水机、电梯、共享轮椅等)配备情况
15. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->7表示非常不满意-->不知道
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5.非常满意
6.说不清
7.不知道
信息公开的做法(收费标准公开，住院费用清单明细)
总的诊疗费用
药品的费用
诊疗的费用
检查的费用
医保报销比例
医疗费用报销手续便捷度
16. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5.非常满意
开展网上预约，挂号，咨询等服务的情况
提供疫苗接种，健康教育等基本公共卫生服务的情况
提供老年人免费体检服务的情况
提供婴幼儿免费体检服务的情况
开展慢性病指导服务的情况
17. 您对当地社区卫生服务中心(乡镇卫生院或村卫生室)提供的服务最不满意的是什么？
A.技术水平低
B.服务态度差
C.设备环境差
D.做不必要的检查
E.开不需要的药品
F.收费不合理
G.服务手续繁杂
H.等候时间过长
I.来这里不方便
J.其他
18.
您认为您居住地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院或村卫生室)在哪些方面还有待加强和改进?(可多选，最多选3项 )
A.提高医护人员的医疗水平
B.改善医护人员的服务态度
C.缩短服务等候的时间
D.配备高级的医疗设备
E.扩大场地面积
F.改善医疗卫生环境
G.增加药品种类
H.降低医疗服务价格
I.降低药品价格
J.加强宣传健康知识
K.提高就医费用的医保报销比例
L.加强免费的基本公共卫生服务宣传
19. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示完全不知道-->完全知道
1.完全不知道
2.不知道
4.知道
3.一般
5.完全知道
您是否知道家庭医生签约服务？
20. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示完全不愿意-->完全愿意
1.完全不愿意
2.不愿意
3.一般
4.愿意
5.完全愿意
您是否愿意签约家庭医生？
21. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不满意-->非常满意
1.非常不满意
2.不满意
3.一般
4.满意
5.非常满意
您对提供家庭医生签约服务满意吗？
您对当地基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院或卫生室)总体满意吗？
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