健康知识与服药依从性调查问卷

您好！我是中国药科大学的学生，该调查预了解健康知识的类型和获取渠道对慢性病患者用药依从性的影响以及其对健康知识类型和渠道的需求，从而提出健康知识科普的建议，促进慢性病患者的健康。为此需要您的支持和参与，您的意见和建议对此次评估结果有重要价值，将推动本项研究更好开展。在此我向您郑重声明：您的答卷内容仅供学术研究使用，绝不泄露您的个人信息。感谢您的支持和合作！

本次问卷主要分为基本信息、Morisky量表、健康知识类型及渠道三个部分，大约需要花费您3-5分钟时间，请您根据自己的实际情况和真实感受填写即可，所有的问卷信息将被严格保密，仅用于本次研究。

如您愿意参加本次调查，请签名

第一部分基本信息
1、您是否患有慢性病：（选①，请跳至第3题）
2、您身边是否有家人/朋友患有慢性病：（选②，结束问卷）
3、患者的性别是：
4、患者的年龄：
5、患者的文化程度是：
6、患者所患慢性病类型：

7、您对所患慢性疾病相关信息的了解程度：请在对应的选项上打“√”。

  • 非常不了解
  • 不了解
  • 一般了解
  • 比较了解
  • 非常了解
疾病症状
疾病并发症
药物正确用法
用药时间
药物不良反应及禁忌
第二部分Morisky量表
请根据患者自身的实际情况如实填写！
1、您是否有忘记服药？
2、过去的两周内是否有1天，您忘记服药？
3、在治疗期间，当您觉得病情加重时，您是否在未告知医师的情况下自行停用或减少服药呢？
4、当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
5、昨天您服用药物了吗？
6、当你觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？
7、您是否觉得坚持治疗计划有困难？
8、您觉得要记起按时按量服药很难吗？
第三部分健康知识类型及渠道
1、您比较关注哪个类型的健康知识？
2、您希望获取哪些慢性疾病相关的健康知识？
3、您从哪里获取到这些健康知识？
4、您如何判断自己所获取的健康知识的准确性？
5、您认为目前获取健康知识的渠道有什么不足之处？
6、您还希望能通过哪些信息获取渠道获取信息？
7、您对我们调查慢性病患者健康知识与服药依从性相关信息还有什么建议或意见吗？
问卷到此结束，感谢您的参与！
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