关于老年人养老方式选择及养老服务提供的调查问卷

尊敬的长辈：

      您好！我是上海交通大学-上海高级金融学院和美国亚利桑那州立大学-凯瑞商学院联合培养的一名在读博士研究生，同时也是数家养老服务机构的顾问，目前正在开展一项关于城市老年人养老方式选择及养老服务提供的问卷调查，非常有幸邀请您参与问卷作答。

      本问卷是匿名调查，所获信息仅用于课题研究撰写及机构服务决策参考，您提供的任何个人信息将受到相关法律的保护，绝不会泄露，您可以放心回答。答题方式主要是在选项上打“√”，个别地方需用笔填写。如有误选或误填，请在错误之处划“×”，然后重新选择或填写。如果某个问题与您的实际情况不符，或者您感觉难以回答，可以忽略该题继续作答。

    非常感谢您的支持和配合，祝您身体健康生活愉快！

填写人姓名：
园区房号：
第一部分  被访者的个人基本情况
1、您是否是城市居民（拥有城镇户口，或拥有农村户口但长期居住在城市）:
2、您的性别:
3、您的年龄:
4、您的文化程度:
5、您退休前的职业是:
6、过去一年里，您的身体健康状况:
第二部分  被访者的家庭及居住特征
7、您的婚姻状况:
8、您目前的子女人数:
9、您目前的养老居住方式:
10、如果您选择的是家庭养老、居家养老或社区养老，您目前的居住用房属于:
11、如果您选择的是家庭养老、居家养老或社区养老，请问平时与您共同居住生活的人有哪些（可多选）:
12、如果您拥有子女及孙子女，他们对您的孝顺程度:
13、对于您（及配偶）的养老安方式选择及具体安排这件事上的决策，属于以下哪种情况:
14、您的子女与您的居住位置关系（如果您有多个子女，请根据与您距离最近的子女做选择）:
15、您目前居住的城市和区域: 省 市 区/县的东、 西、 南、 北、 中部区域
第三部分 被访者的经济状况及保障情况
16、您个人目前的月收入（包含退休金、养老年金及返聘、转聘、自主经营、金融投资等收入）为:
17、您目前拥有配偶的话，他/她目前的月收入为:
18、您目前拥有子女及孙子女的话，他们的年收入合计约:
19、您（及您的配偶）目前拥有的全部资产价值（含全部房产等不动产及现金、有价证券、金银首饰、藏品等可变现物品价值）约:
20、您的子女（及孙子女）目前拥有的全部资产价值（含全部房产等不动产及现金、有价证券、金银首饰、藏品等可变现物品价值）约:
21、您拥有的养老保险保障情况:
22、您养老生活的经济来源主要依靠:
23、您（及您的配偶）日常生活支出（含饮食、基础疾病用药、老年营养品、日常消遣娱乐、交通出行费用）:
24、您（及您的配偶）的专项养老支出（含购买老年保健品、专题老年活动、旅游旅居/候鸟式养老、养老公寓/康养公寓租金或月供等支出）:
25、过去三年，您（及您的配偶）在医疗费用方面的支出年均约:
26、如果您（及您的配偶）在经济方面对子女/孙子女提供有贴补，平均每月的贴补金额为:
第四部分  被访者的养老观念、期望及未来计划
27、您认为父母在晚年生活中对子女的依靠程度是:
28、您认为最理想的养老方式是:
29、影响您选择或改变养老方式的因素主要是:
30、将来您调整养老方式的可能性有多大:
31、如果您调整现有的养老方式，最大的可能是因为（可多选，最多选三个）:
32、未来5~10年如果您要调整养老方式，最有可能调整为哪种方式
第五部分  被访者对社会化养老服务的认知与期待
33、您所在社区的适老化基础设施及设备配套:
34、您所在社区是否建有托老所或照料中心:
35、您对所在社区的养老服务（包括各类助老上门服务、托老服务、日间社区照料服务，以及驻社区的养老服务中心/养老驿站等主体提供的其他相关服务）是否满意:
36、您是否了解所在社区或附近的社区小微养老机构养老（白天夜里都在此生活居住）:
37、您对所在社区或附近的社区小微养老机构（白天夜里都在此生活居住）提供的服务如何评价:
38、如果将来需要入住养老机构，您希望选择:
39、您是否了解养老公寓/康养公寓/康养社区:
40、假如考虑养老公寓/康养公寓/康养社区，您重点关注哪些方面（可多选，至少选三个）:
41、假如选择养老公寓/康养公寓/康养社区，您最关注的设施配套（可多选，至少选三个）:
42、假如选择养老公寓/康养公寓/康养社区，您最关注的服务配套（可多选，至少选三个）:
43、如果您现在已在养老公寓/康养公寓/康养社区居住，可能有哪些因素会导致您搬离现有的养老公寓/康养公寓/康养社区（可多选）:
44、假如考虑养老公寓/康养公寓/康养社区，您及您的家人偏好哪种户型（按使用面积计算）:
45、假如考虑养老公寓/康养公寓/康养社区，除了公寓的主卧功能，您还需要的次卧房间功能:
46、假如考虑养老公寓/康养公寓/康养社区，您是否会选择适老化精装修:
47、假如考虑养老公寓/康养公寓/康养社区，您及您的家人优先选择租还是买:
48、假如考虑入住养老公寓/康养公寓/康养社区居所，您（及您的家人）愿意采取哪种收费方式:
49、假如考虑购买养老公寓/康养公寓/康养社区居所，您及您的家人可接受的价格区间:
50、如果考虑租住一套康养公寓，您认为包含服务费等费用在内比较适合的月租金水平是（租金越高意味着房间越大或服务越好）:

再次衷心感谢您的支持和配合，祝您和家人身体健康生活幸福！

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