伊宁市第二十八中四年级小学生心理健康调查问卷
亲爱的同学，你好！我们诚挚地邀请你参加本次调查问卷，我们会对你所填写的内容绝对保密。
你的姓名：
你的班级
1
2
3
4
5
1. (1)在我的生活中,可以发现很多值得感恩的事情
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
2. (2)当我阅读或学习新东西时,我经常忘记时间。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
3. (3)当遇到消极的事情时,我总能乐观地发现它积极的面。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
4. (4)当做决定时,我会考虑不同的可能性。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
5. (5)即使我真的很生气,我也能控制自己不乱发脾气。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
6. (6)每当我获得进步和成功的时候,我就会想起那些帮助过我的人。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
7. (7)如果今天能做,我就不会把事情拖到明天去做。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
8. (8)如果我想要什么,我会等不及。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
9. (9)我觉得将有好事发生。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
10. (10)我经常觉得自己很幸运,能够在生活中拥有这么多。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
11. (11)我经常想出不同的做事方法
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
12. (11)我相信,无论事情现在看起来有多困难,它总会得到解决的。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
13. (12)有人帮助我或对我好时,我总是让他们知道我很感激。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
14. (13)当我阅读或学习东西时,我感到无聊。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
15. (14)在做决定前,我会听取不同的意见。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
16. (16)只有在别人逼我的时候,我才会去学习。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
17. (17)一旦我制定了一个锻炼或学习计划,我就会坚持下去。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
18. 我很难理解自己的情绪。
○从不
○有时
○经常
○总是
19. 我对自己的情绪感到困惑。
○从不
○有时
○经常
○总是
20. 当我心情不好时,我很难把事情做好
○从不
○有时
○经常
○总是
21. 当我心情不好时,我会变得失控。
○从不
○有时
○经常
○总是
22. 当我心情不好时,我觉得我会很长时间内都一直这样。
○从不
○有时
○经常
○总是
23. 当我心情不好时,我觉得自己最后会变得非常沮丧。
○从不
○有时
○经常
○总是
24. 当我心情不好时,我很难关注其他事情。
○从不
○有时
○经常
○总是
25.当我心情不好时,我会有失控感。
○从不
○有时
○经常
○总是
26. 当我心情不好时,我对自己有这样的感觉感到羞耻。
○从不
○有时
○经常
○总是
27. 当我心情不好时,我觉得自己很不中用。
○从不
○有时
○经常
○总是
28. 当我心情不好时,我很难控制自已的行为。
○从不
○有时
○经常
○总是
29. 当我心情不好时,我找不到任何方法能让自己的心情变好些。
○从不
○有时
○经常
○总是
30. 当我心情不好时,我对自己有这样的感受感到恼火。
○从不
○有时
○经常
○总是
31. 当我心情不好时,我会觉得自己很糟糕。
○从不
○有时
○经常
○总是
32. 当我心情不好时,我很难考虑其他事情。
○从不
○有时
○经常
○总是
33. 当我心情不好时,我的情绪无法得到控制。
○从不
○有时
○经常
○总是
34. 当我心情不好时,我知道怎么调节。
○从不
○有时
○经常
○总是
35. 当你心情不好或遇到麻烦时,你会向谁诉说或寻求帮助?【可多选】
父母
其他家人
同学或朋友
班主任
心理健康教育老师
其他老师
网友
其他人
没有人
36. 当你心情不好或遇到麻烦时,谁会主动来关心和帮助你?【可多选】
父母
其他家人
同学或朋友
班主任
心理健康教育老师
其他老师
网友
其他人
没有人
37. 你是否曾经离家出走过?
○否
○是
38. 本学年,你是否得到过以下帮助,效果如何?请根据实际情况在每道题后做出选择。
（1）父母或老师经常提醒我要集中注意力。
○没有
○有过，没效果
○有过，效果不大
○有过，效果一般
○有过，效果很好
39. (2)心理健康教育老师跟我讨论如何集中注意力。
○没有
○有过，没效果
○有过，效果不大
○有过，效果一般
○有过，效果很好
40. (3)我到医院、专门机构去看过有关注意的问题。
○没有
○有过，没效果
○有过，效果不大
○有过，效果一般
○有过，效果很好
41. (4)我服用过帮助提高注意力的药物。
○没有
○有过，没效果
○有过，效果不大
○有过，效果一般
○有过，效果很好
42. (5)我参加过提高注意力的训练活动。
○没有
○有过，没效果
○有过，效果不大
○有过，效果一般
○有过，效果很好
43. 总的来说,你对生活总体的满意或不满意程度如何?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
44. 第二部分1.以下题目与人们对你的态度和看法有关,请根据实际情况在每道题后做出选择。
(1)爸妈认为我是品德好的学生。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
45. (2)爸妈喜欢我。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
46. (3)爸妈信任我的能力。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
47. (4)与爸妈在一起感觉很温暖。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
48. (5)爸妈常对我微笑。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
49. (6)老师常对我微笑。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
50. (7)老师会让我做重要的事。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
51. (8)老师对我的发展有信心。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
52. (9)老师喜欢我
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
53. (10)与老师在一起感觉很亲切
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
54. (11)同学们认为我很聪明。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
55. (12)同学们认为我的作业做得很好。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
56. (13)同学们常对我微笑。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
57. )同学们喜欢我。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
58. (15)同学们认为我成绩很好
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
59. (16)同学们认为我是优秀学生
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
60. (17)同学们对我的发展有信心
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
61. 以下事件在你的生活中发生过吗?对你的影响如何?请根据实际情况在每道题后做出选择发生了,对你的影响如何?(根据自己的实际情况作答)题目
(1)跟父母发生冲突,遭父母责骂
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
62. (2)父母之间发生很大冲突
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
63. (3)被老师当众批评。
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
64. (4)考试失败或考得不理想。
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
65. (5)父母对我的期待太高
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
66. (6)家庭经济困难。
○未发生
○发生了，没有影响
○影响较小
○影响较大
○影响很大
67. 请根据你过去六个月的经验与事实,在每道题后做出选择。(根据自己的实际情况作答，尽量选择很不符合或者不太符合)题目
(1)我认为自己目前的心理负担或压力很大
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
68. (2)如果可能,我希望自己不用去上学了。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
69. (3)我在学校受到过别人的威胁或恐吓。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
70. (4)我经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
71. (5)我感到孤独。
○很不符合
○不太符合
○比较符合
○很符合
72.你同意以下说法吗?请根据实际情况在每道题后做出选择。
(1)心理辅导是老师讲课,学生听。 √
○很不同意
○不大同意
○比较同意
○很同意
73. (2)心理辅导是老师和学生之间聊天。
○很不同意
○不大同意
○比较同意
○很同意
74. (3)心理辅导是学生提出问题,老师直接告诉学生怎么解决
○很不同意
○不大同意
○比较同意
○很同意
75. (4)心理有病的人才去做心理辅导。
○很不同意
○不大同意
○比较同意
○很同意
76. (5)心理辅导是老师帮助学生疏导与解决心理困扰或心理问题。
○很不同意
○不大同意
○比较同意
○很同意
77. 日常生活中,你遇到过以下哪些困扰?【可多选】根据自己的实际情况进
被同伴欺负
被家人误解、责备或打骂
在学校受到惩罚
学业负担重
在学业上落后于他人
家庭经济困难
家里发生争执
本人或家人遭受重大疾病或伤害
亲密家庭成员或朋友死亡
转学或休学
遭受严重的自然灾害
未遇到过上述困扰
78. 如果你遇到过上述困扰,请从第2-1题继续作答;如果你未遇到过上述困扰,请跳过第2-1至2-2题,从第3题继续作答。2-1.你遇到上述困扰时寻求过谁的帮助?【可多选】
谁也没说,自己解决
家人的帮助
同学或好朋友的帮助
班主任的帮助
心理辅导教师的帮助
其他教师的帮助
在网上寻求帮助
其他人的帮助
79. 2-2.你认为这些人的帮助能有效解决你的困扰吗?
○没有效果
○效果较小
○效果较大
○效果很大
90. 你们学校有心理辅导室(或心理咨询室、心灵驿站、心理小屋)吗?有
○没有
○有
91. 以下题目与学校的心理辅导室有关。如果你们学校有心理辅导室,请从第3-1题继续作答;如果你们学校没有心理辅导室,请跳过第3-1至3-8题,从第4题继续作答。3-1.你们学校心理辅导室周一至周五的开放情况是怎样的?
○从不开放
○开放1~2天口开放3~4天
○每天都开放口不清楚
92. 3-2.你们学校心理辅导室的主要开放时段是怎样的?【可多选】(根据实际情况进行作答)
从不开放
早晨上课前口午休时段
下午放学后
课间时段
联系或预约教师后开放
不清楚
93. 3-3.遇到心理问题时,你愿意到学校心理辅导室寻求帮助吗?(愿意)
○不愿意
○愿意
94. 如果你不愿意去心理辅导室寻求帮助,请从第3-4题继续作答;如果你愿意去心理辅导室寻求帮助,请跳过第3-4题,从第3-5题继续作答。
3-4.你不愿意去学校心理辅导室寻求帮助的主要原因是?【可多选】(根据实际情况进行作答)
心理辅导室不开门
心理辅导教师经常不在或联系不上
怕同学看到或知道后,遭到嘲笑
害怕受到心理辅导教师的批评
害怕心理辅导教师告诉别人
不知道如何跟心理辅导教师倾诉自己的问题
觉得即使去了也解决不了问题
更愿意去校外的专业机构寻求帮助
认为自己能解决困扰
95. 3-5.本学期,你去学校心理辅导室接受个体心理辅导(即一对一心理辅导)的次数是?(根据实际情况进行作答)
○0次
○1次
○2次
○3次
○4次
○5次
○6次及以上
96. 如果你去过学校心理辅导室接受个体心理辅导,请从第3-6题继续作答;如果你没有去过学校心理辅导室接受个体心理辅导,请跳过第3-6至3-7题,从第3-8题继续作答。3-6.
你觉得接受学校个体心理辅导对解决你的问题有帮助吗?
○没有帮助
○帮助较
○帮助较大
○帮助很大
97. 3-7.你喜欢你们学校心理辅导室的环境布置吗?(喜欢)
○很不喜欢
○不太喜欢
○比较喜欢
○很喜欢
98. 3-8.你认为你们学校心理辅导室还有哪些不足?【可多选】
心理辅导室从不开放
心理辅导室开放时间太短
预约的学生太多,总是轮不上
周围环境不够安静
位置不好找,不方便进出
室内环境不够温馨、整洁、舒适
房间不隔音,自己和心理辅导教师的谈话会被别人听到
没有不足
不了解学校的心理辅导室
99. 你向学校的心理信箱投过信吗?是否收到过回信?
○学校没有心理信箱
○学校有心理信箱,但我没投过信
○我曾向学校心理信箱投过信,但没收到过回信
○我曾向学校心理信箱投过信,并收到过回信
100. 你们学校有心理热线吗?你拨打过学校的心理热线吗?
○学校没有心理热线
○学校有心理热线,但我没拨打过
○学校有心理热线,我拨打过
101. 本学期,你们学校组织过以下哪些心理健康教育活动?你喜欢这些活动吗?请根据实际情况在每道题后做出选择。
(1)心理健康专题讲座
(2)心理拓展训练
(3)心理健康主题班会
(4)学生心理社团
(5)校园心理剧、心理微电影
(6)心理健康教育夏令营
102. 本学期,你们学校举办过与心理健康相关的线上(线下)讲座或活动吗?
○没举办过
○举办过1次
○举办过2~3次口举办过4次及以上
103. 如果学校举办过与心理健康相关的线上(线下)讲座或活动,请从第7-1题继续作答;如果学校没有举办过任何与心理健康相关的线上(线下)讲座或活动,请跳过第7-1题,从第8题继续作答。
7-1.本学期,你们学校举办的与心理健康相关的线上(线下)讲座或活动的主题都包括哪些?【可多选】(都可以选)
情绪调适
学习适应
亲子沟通
合理使用电子产品
生命教育
生活习惯(包括运动习惯、卫生习惯等)
其他
104 本学期,你们班是否会定期上专门的心理健康教育课?
○没有专门的心理健康教育课
○每学期1次
○每学期2~3次
○每月1次
○每月2~3次
○每周1次
○每周2次及以上
105关于学校心理健康教育课
8-1.你喜欢上心理健康教育课吗?
○很不喜欢
○不太喜欢
○比较喜欢
○很喜欢
106. 8-2.学习心理健康教育课对你有哪些帮助?【可多选】
没有帮助
培养开朗、合群、自立的性格
了解自我,认识自我
培养学习能力
学会认识并表达情绪
增强时间管理意识
培养学习兴趣和探究精神
学会与同学交往
树立集体意识
学会处理与家人的关系
学会与老师交往
建立正确的角色意识
107. 你在学校通过哪些途径了解过心理健康相关内容?【可多选】
橱窗、展板
宣传标语
板报
心理绘本和书籍
宣传页、宣传册
校园广播
校刊校报
校园电视
学校网络平台(学校网站、公众号等)口校园专题展览
心理健康主题班会
讲座
心理健康教育课
没有在学校里了解过心理健康相关内容
108. 本学年,你们学校是否开设以下活动,效果如何?请根据实际情况在每道题后做出选择。
○(1)心理训练(如注意力训练、情绪调节训练等)
○(2)学校提供心理调试和训练的仪器(如放松椅子、沙盘等)
○(3)心理测试
○(4)心理健康教育课
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