台山市某社区老年人积极心理健康调查问卷

一、一般资料
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1.年龄：周岁
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2.性别：
A男
B女
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3.宗教信仰：
A无
B佛教
C基督教
D伊斯兰教
E其他
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4.婚姻状况：
A未婚
B已婚
C离异
D丧偶
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5.文化程度：
A文盲
B小学
C初中
D高中或中专
E大专
F本科及以上
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6.是否有养老退休金：
A是
B否
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7.家庭人均月收入：
A≤1000元
B1001-1500元
C1501-2000元
D≥2000元
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8.子女数量：个
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9.养老模式：
A机构养老
B家庭养老
C个人养老
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10.是否患有慢性病：
A是
B否
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11.每周体育锻炼频率：
A0次
B1-2次
C3-4次/周
D5次以上/周
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12.是否掌握使用智能手机：
A是
B否
二、请您根据实际情况在相应的空格内打“√”
*
1.面对未来我很乐观
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
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2.我感觉自己很有用
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
3.我感觉很放松
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
4.我很乐意跟别人相处
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
5.我感觉精力充沛
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
6.我能很好的处理问题
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
7.我的头脑一直很清醒
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
8.我一直都自我感觉良好
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
9.我感觉和别人关系很亲近
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
10.我一直都很自信
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
11.面对问题，我能做出自己的决定
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
12.我一直都有被关爱的感觉
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
13.我对新事物很感兴趣
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
*
14.我感觉很愉快
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
再次感谢您的作答
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